重视经方在临床中不可或缺的作用

作者:李慧[1] 
单位:北京中医药大学东方医院[1]

  经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂,其中以医圣张仲景的方剂为代表,狭义专指《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。经方组方严谨,药味简练,疗效确实,在临床中常常发挥举足轻重的作用。


  以“十枣汤”为例。十枣汤由甘遂、芫花、大戟、大枣四位药组成,《素问·至真要大论》云:君一臣二,制之小也;君二臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。“十枣汤”可谓小方也,然方虽小,作用却不可小觑。


  《伤寒论·太阳病辨证论治》云:“其人蟄蟄汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”;《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“脉沉而弦者,悬饮内痛;病悬饮者,十枣汤主之”、“咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之”、“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤”。可见“十枣汤”可以治疗汗证,咳嗽,水饮等临床疾病,但甘遂,大戟,芫花均为逐水峻剂,人均畏之毒,临床应用甚少,甚至有些医院并不备药,然倘用之得当,自有奇效,尤是用于水饮等证,非现代药物所能替代。


典型案例:


  董某,男,67岁,主因“反复双下肢水肿5月余,加重伴血肌酐升高13天”于2018-05-23以“慢性肾功能不全”收入院。入院查体见患者双下肢可凹性水肿,肺部听诊示双肺呼吸音粗,右下肺散在湿啰音。完善相关入院检查:肾功能:血肌酐:315.7μmol/L,尿素氮:23.48mmol/L,胸部CT示:两肺下叶少许感染可能,心包及双侧胸腔积液,心影增大,胸水B超示:双侧胸腔积液伴双肺不张,右侧胸水8.2*10.3cm,左侧胸水7.9*6.9cm,考虑慢性肾功能不全所致胸腔积液,予呋塞米20mg入壶,日两次,监测患者出入量,入院当天总入量1630ml,总出量:500ml,患者出量较少,调整利尿方案为0.9%氯化钠注射液40ml+呋塞米100mg泵入,患者双下肢水肿消退。继予当前利尿方案治疗,7天后复查肾功能,示:血肌酐:320μmol/L,胸水B超示:双侧胸腔积液伴双肺不张,右侧胸水6.7*10.0cm,左侧胸水7.4*5.7cm,患者双侧胸腔积液未见明显减少。调整利尿方案为0.9%氯化钠注射液40ml+呋塞米100mg、0.9%氯化钠注射液40ml+布美他尼2.5mg,隔日一次,交替静脉泵入,加强利尿治疗。12天后再次复查肾功能,示血肌酐:369μmol/L,胸水B超,示:双侧胸腔积液伴双肺不张,右侧胸水5.8*10.4cm,左侧胸水4.3*7.1cm,加强利尿治疗后,患者双侧胸腔仍有大量积液且血肌酐上升,考虑利尿对胸腔积液效果不理想,且导致肾血流下降,肾功能恶化,遂改用“十枣汤”攻逐水饮。因患者虽神气尚可,毕竟多年患病,故仅予甘遂1g、大枣10g,打粉,分成10份,每日3次,嘱如出现腹泻恶心呕吐则停药,并嘱以白粥送服,联合呋塞米40mg、布美他尼1mg隔日两次,交替使用,1日后患者难掩喜悦之情,诉尿量明显增多,且无腹泻腹痛等不适,3天后复查血肌酐:353μmol/L,胸水B超,示:双侧胸腔积液,右侧胸水2.6*5.7cm,左侧胸水1.4*5.3cm,患者大喜,谓之神药,效不更方,继服原方,6天后复查胸水B超:双侧胸腔未见明显异常,胸水完全吸收,患者要求出院,3周后门诊复诊,查肾功能,示血肌酐:362μmol/L,较为稳定。


  古有医圣张仲景,早在东汉时期即创“十枣汤”治疗悬饮、支饮水液代谢失常病变,但纵观现代临床,对胸腔积液等水液失常病变,医者多数采用现代临床医学手段如利尿剂或者胸腔穿刺等进行治疗,但穿刺毕竟是有创性操作,尚虑气胸等并发症出现,且临床中不乏顽固性胸腔积液利尿剂效果欠佳,而中药“十枣汤”常出奇效,不可小觑。李时珍《本草纲目》卷17:“十枣汤驱逐里邪,使水气自大小便而泄,乃《内经》所谓洁净府,去菀陈莝法也。……芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄湿,能直达水饮窠(ke)囊隐僻之处……”。可以说“十枣汤”是专治胸腔积液的有效方。


  “十枣汤”临床中用以攻逐胸胁饮停及水肿病变,即《金匮要略》中提到“病悬饮者”及“夫有支饮家”,因攻逐水饮之力峻猛,《伤寒论·太阳病辨证论治》煎服法:“上三味等分,个别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。”其以大枣煮水送服甘遂,大戟,芫花散剂,并下利后以糜粥自养。临床中,甘遂因为用量极小,打粉很容易造成在容器壁残留,造成有效成分无法准确计算,我们将甘遂与大枣去核后同时打粉,利用大枣粘性将甘遂充分混合,很好地解决了甘遂剂量的把握。


  方中甘遂为大戟科植物甘遂的干燥块根,性苦、寒,有毒,归肺、肾、大肠经,善行经隧水湿,《珍珠囊》云:“味苦气寒……,乃泄水之圣药。水结胸中,非此不能除……”;大戟为大戟科植物大戟的干燥块根,性苦、寒,有毒,归肺、脾、肾经,善泄脏腑水湿,《神农本草经》云:“主十二水,腹满急痛,积聚,中风皮肤疼痛,吐逆”;芫花为瑞香科植物芫花的干燥花蕾,性苦、辛、温,有毒,归肺、脾、肾经,善消胸胁伏饮痰癖、消胸中痰水,《名医别录》云:“消胸中痰水,喜唾,水肿,五水在五藏皮肤及腰痛,……”。方中甘遂、芫花、大戟均攻逐水饮之力峻猛,现代药理毒理学研究,甘遂具有泻下、利尿、抗肿瘤作用,同时也可能出现严重腹泻、肌肉痉挛、共济失调或呼吸循环衰竭等;京大戟具有泻下、利尿、抗炎及抗肿瘤作用,其毒性主要表现在肝肾毒性及肠细胞毒性;芫花刺激肠粘膜引起剧烈水泻、腹痛,但同时具有镇静、镇咳、祛痰作用。可见三药是一把双刃剑,用之得当,则化解顽疾,用之不当,则耗伤正气。


  因此临床应用时常需谨慎使用,掌握方法。《伤寒论》中云:“强人服一钱匕,羸人服半钱”,需根据患者体质调整用药剂量。临证中我们发现,甘遂、大戟、芫花并非必须同服,可采用小剂量单味药甘遂与大枣打粉,白粥送服,以小剂量试服,逐渐加量,以尿量增加,而大便次数无明显增加为宜,则效显而安全。该方不以甘遂大戟芫花命名,而以大枣为名,正是寓以大枣顾护胃气、缓峻药之毒,使邪去而不伤正。药性虽毒,在正确掌控下,亦可发挥不可或缺作用。


    2019/5/8 16:59:18     访问数:285
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