2018《中国心脏康复与二级预防指南》解读

作者:范志清[1] 
单位:大庆油田总医院[1]

  本版指南是由胡大一教授组织国内相关领域多位专家共同撰写,在2015 年版本基础上,结合近年发表的相关国际指南,更新补充而成。本文择期精要进行解读。


一、定义和循证医学证据


  心脏康复与二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学、行为医学的专业防治体系,是指以医学整体评估为基础,通过五大核心处方(药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、危险因素管理和戒烟处方)的联合干预,为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面全程的综合管理与服务。是集预防、治疗、康复、随访一体化的心血管疾病诊疗的新模式,目的是缓解症状、预防复发、提高生活质量,改善预后。


  心脏康复与二级预防的安全性和有效性已经得到国际广泛认可,并得到越来越多的循证医学研究证据支持,目前已经成为心血管疾病防控的基石。20 世纪80 年代的随机对照试验证明,心脏康复降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37% 、心血管病死率7%~38%。另有诸多研究证实,稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。心脏康复还能够延缓动脉粥样硬化发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。


二、综合评估


  综合评估是制定个体化心脏康复处方的基础和前提。心脏康复的目的通常有两个,一是降低再发心血管事件和心肌梗死的风险,减少反复住院和血运重建率;二是帮助患者恢复最佳体力、精神状态及社会能力。要实现上述目标,需要通过综合评估首先明确哪些因素可能影响患者的疾病预后,哪些因素可能影响患者的生活质量,从而有针对性地制定个体化的心脏康复与二级预防方案。因此,全面的评估从首次接触患者开始,贯穿心脏康复的全过程。心脏康复评估一般包括生物学病史、生活习惯、危险因素、营养状态、精神心理状态、心脏功能、运动风险、生活质量及疾病的自我认知状况等。部分患者还要对心肌缺血及是否需要血运重建进行评估。劳力性心绞痛患者可通过西雅图心绞痛问卷、CCS分级量表进行严重程度初评,慢性心衰患者可以通过明尼苏达心衰生活质量问卷、堪萨斯心肌病患者生活质量量表等进行生活质量初评。通过评估,了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素,从而为患者制定急性期和慢性期最优化的治疗策略,实现全面全程的疾病管理。心脏康复评估在本版指南中分列为心血管疾病日常活动能力评估、体适能评估、代谢异常评估、运动耐量评估、精神心理评估及包括烟草依赖在内的危险因素评估等六部分。


三、主要内容、分期及流程


  1、主要内容


  (1)矫治不健康的生活方式:不健康生活方式的矫治主要包括营养处方、运动处方和戒烟处方。营养处方:心脏康复专业人员应掌握营养素与心血管疾病健康的关系以及营养饮食指导方案制定。所有患者应接受饮食习惯评估了解其对心血管保护性饮食的依从性,评估患者对营养知识的了解程度,纠正错误的营养认知。对于患者的营养处方建议,应根据患者的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。运动处方:心脏康复专业人员应接受运动处方相关知识培训,熟练掌握运动生理学、运动风险评估、运动处方制定原则、运动效果评估、运动风险控制以及心肺复苏技能培训。制定运动处方的目的是指导患者提高心肺耐力,改善心肌缺血和心脏功能,改善日常生活能力和生活质量,降低再发心血管事件和早期死亡风险。戒烟处方:医生应常规询问患者吸烟史和被动吸烟情况,对吸烟患者,应询问吸烟年限、吸烟量和戒烟的意愿,评估烟草依赖程度,为吸烟患者提供戒烟咨询和戒烟计划。


  (2)循证药物治疗和危险因素管理:多靶点联合用药是冠心病二级预防的基础。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应,提高治疗依从性。心脏康复医师需要掌握并及时更新心血管疾病药物治疗相关指南,熟练掌握心血管危险因素控制目标、定期评估患者的体重、血糖、血脂、血压等可防可控的心血管危险因素,评估患者对药物的认知程度,并关注药物对运动耐量的影响。


  (3)心理和睡眠管理:通过问诊了解患者的一般情绪心理反应及对自身睡眠质量的评价,进一步采用心理筛查自评量表,如健康问卷-9 项(PHQ-9)、广泛焦虑问卷7 项(GAD-7)、躯体化症状自评量表(SSS)等工具评估患者的焦虑抑郁情绪及躯体化症状。自律神经测定仪可以作为补充工具。通过匹兹堡睡眠质量评定量表客观评价患者的睡眠质量。心脏康复专业人员可给予规范的认知行为教育、心理支持、运动治疗和药物治疗。处理睡眠障碍时应注意确定失眠原因,同一患者可能有多种原因。了解患者睡眠行为,纠正患者不正确的失眠认知和不正确的睡眠习惯。积极关注精神心理状态和睡眠质量对生活质量和心血管预后的不良影响。


  (4)健康教育行为改变:专业人员应加强医患沟通技巧培训,鼓励采用以问题为导向的健康教育模式,引导患者建立短期和长期康复目标,帮助患者恢复回归家庭、职业和社会的信心,增强对疾病的自我认知和自我管理效能,提高康复治疗依从性,实现人生价值的自我重建与回归。


  (5)心血管康复其他方法:太极拳、八段锦等中医传统康复方法有利于心血管疾病的康复。体外反搏技术作为缺血性心血管疾病辅助治疗的一种措施,研究显示有助于改善心肌缺血和组织灌注。2013年ESC在难治性心绞痛治疗中给予IIA类推荐。


  (6)定期随访管理:心脏康复与二级预防的获益不仅在于以五大处方为基础的康复措施的全面实施,还在于全面落实心血管疾病全程管理。定期随访是实现生活质量持续改善、二级预防持续防控和预后改善的有效保障措施之一。


  2、分期和标准化流程


  本指南仍推荐使用三期心脏康复模式:院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复和院外长期Ⅲ期康复。其中,对于Ⅱ期心脏康复方案,欧美国家指南明确提出,心脏康复方案可以多样化,除传统心脏康复中心模式外,家庭心脏康复、结合人工智能基于网络的家庭心脏康复方案都是有效的心脏康复模式。但无论采用哪种模式,均需满足指南规定的安全有效的心脏康复方案的所有标准。


  (1)Ⅰ期心脏康复(院内康复期)


  为住院期的心脏病患者提供心脏康复和预防服务。本期康复目标为:缩短住院时间,促进日常生活能力及运动能力的恢复,增加患者自信心,减轻精神心理症状。避免不必要卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞并发症),指导戒烟、健康教育,为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。


  (2)Ⅱ期心脏康复(院外早期康复或门诊康复期)


  门诊早期心脏康复采用个体化病例管理模式,通过对每位患者的综合评估结果,为患者制定个性化的康复目标。危险因素干预,症状缓解,生活质量改善,均充分考虑患者的意愿和接受能力,在坚持危险因素的总体干预原则同时兼顾个体化原则,因而实施起来更为有效。


  (3)Ⅲ期心脏康复(院外长期康复)


  为心血管事件一年后的院外患者提供稳定期预防、治疗和康复服务。此期的关键是维持已经形成的健康生活方式和运动习惯,继续防控心血管危险因素和加强心理社会支持,并保持规范的循证药物治疗。


  鉴于心脏康复确切的临床获益,欧美国家已将心脏康复作为心血管疾病临床治疗的必要组成部分,我国目前尚未将心脏康复纳入心血管疾病治疗临床路径,本指南专家委员会根据欧美国家临床路径结合我国国情,建议心脏康复临床路径可采取以下6 个步骤:


  1、识别住院或门诊心脏康复适应证患者,尽早转诊接受心脏康复治疗,建议医院设自动转诊流程。


  2、心脏康复专业人员对患者进行首次评估。


  3、心脏康复专业医师根据评估结果制定个体化心脏康复处方。


  4、由心脏康复专业人员指导患者在医院或家庭尽量完成规定次数的心脏康复处方内容。


  5、心脏康复专业人员完成对患者心脏康复阶段性结局评估,并提供心脏康复效果分析报告。


  6、向患者提供院外心脏病长期治疗方案。


四、风险控制


  心脏康复与二级预防体系在给患者带来获益的同时,一个重要的职责是给患者提供一个较为安全的医学保障,虽然心脏康复训练的安全性已经得到公认。本版指南单独设置了医学问题和紧急情况的处理章节,分为心脏康复患者的运动风险评估和筛查、紧急医学情况的应急预案和流程两部分。如果患者发生临床医学问题和紧急情况,实施心脏康复训练的场所都要按照相应的应急预案进行干预,并对干预措施及过程进行及时记录。对高危险人群进行筛查,对患者进行充分的教育指导,训练场所配备心电监护、急救药品及除颤仪设备,对专业人员进行规范培训、严守操作流程是保障上述安全目标的关键所在。


五、质量控制


  心脏康复的效果与质量密切相关,如果操作的每一个环节不能保证质量地完成,心脏康复的获益都会明显降低。质量取决于医师的诊疗能力、行为及患者的自我管理能力。因此,心脏康复质量控制核心要素,包含(1)系统质量控制:包括心脏康复工作人员的能力建设,心脏康复各环节标准化流程,心脏康复纳入和完成标准。(2)过程质量控制:包括对评估内容、时间和频率要求的流程,个体化心脏康复制定标准,患者自我管理能力评价和心脏康复执行情况评价。(3)结局质量控制:包括对患者临床指标、健康指标、行为指标和服务指标的定期评价。


  心脏康复与二级预防体系对各期心血管疾病患者生活质量提高和预后改善意义巨大。目前我国心脏康复与二级预防工作既充满机遇,也面临挑战。心脏康复与二级预防工作的良性发展需要遵循科学发展规律,充分用好用实目前已有的心脏康复与二级预防指南及规范,保证心脏康复工作实施质量,在此基础上进一步探索适合我国国情的、科学有效的心脏康复与二级预防策略、路径及规范,是我们坚定不移的方向。


    2019/5/8 21:15:30     访问数:646
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