心脏预防评估与康复一体化创新诊疗模式——新时代下心内外病房的流程变革

作者:徐丹苹[1] 
单位:广东省中医院[1]

引言:
  近日,由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告 2018》概要在《中国循环杂志》上发布。报告的结果反应了几个问题:1. 我国心血管病患病率持续上升。推算心血管病现患人数2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,肺原性心脏病500万,心力衰竭450万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万,高血压2.45亿。2.  心血管病死亡率仍居首位。2016年心血管病死亡率仍居首位,高于肿瘤及其他疾病,每5例死亡中就有2例死于心血管病,且农村高于城市(图1、图2)。2016年农村心血管病死亡率为309.33/10万,其中心脏病死亡率为151.18/10万;城市心血管病死亡率为265.11/10万,其中心脏病死亡率为138.70/10万。2016年,农村心血管病死亡占全部死因的比率为45.50%,城市心血管死亡占全部死因的比率为43.16%。说明,大家共同期待中国心血管发病率死亡率的拐点并没有出现。


  同时,我们还看到另外一个问题,我们认为我们已经在铺天盖地的做宣传,做预防的手段的推广,但是对于中国民众,危险因素的控制并没有达到理想的水平。如:高血压:患病率为 23.2%,控制率有所提高16.8%;吸烟:2015年中国成人烟草调查显示:中国≥15岁人群的标化现在吸烟率为27.7%(男性52.1%,女性2.7%),与2010年比较,现在吸烟者人数增加了1500万。2015年现在吸烟者日均吸烟15.2支,较2010年增加了1支。高血脂:2002年、2010年、2011年和2012年中国≥18岁人群血脂异常的患病率分别为18.60%、33.97%、39.91%和40.40%;10年间中国成人血脂异常患病率大幅上升。糖尿病:患病率为10.9%,治疗率为 32.2%。


一.新的《中国心血管病报告》给我们心血管医生提出的思考,我们做了什么,我们错过了什么?为什么会错过?


  心血管疾病的预防体系,不管是一级预防,还是二级预防,在国家心血管发病率和死亡率的拐点的贡献的到来的作用,是不可取代的重要作用。但是,目前,中国目前心血管诊疗体系,包括现在的心内科和心外科,依然是发病后再去处理,或者处理了疾病后续二级预防康复体系没跟上,简单的表达,就是“急性期诊疗思维模式”仍占主导,对于预防和康复为核心的“缓解期诊疗思维模式”,虽然大家都意识到了,但缺乏较好的手段和模式去执行。


二.急性期诊疗思维模式所造成的问题


  对于国家:医疗资源的严重浪费,巨大的代价用于挽救生命环节;对于社会:致残率高,减少社会劳动力,增加社会负担;对于医院:高耗材比,高药占比;对于家庭:经济打击,精神打击;对于患者:疾病负担大,生活质量低下,心理压力重,社会活动参与能力低;对于医生:治疗成就感低,自觉可帮助病人的手段少。


三  心脏康复概念的体系在中国的发展,是改变中国心血管急性期诊疗思维到缓解期诊疗思维的有效方法。但是,目前心脏康复的运营情况并不是非常理想。这让我们对中国目前的心脏康复运营体系提出思考。


     目前,中国心脏康复中心主要还是在公立医院开展得比较多,作为心血管专科建设的配套,进几年发展得比较快,从数量上来说,还是比较多的,从2016年不到200家-2019年400多家。但是,总体来说发展并不理想,原因有以下几个方面:


  1.目前心脏康复体系的手段相对单一,多强调运动康复,忽略疾病全程管理体系的建设,忽略有效的重复的评估手段,所以造成表面上的疗效反馈较慢。


  2.与原来心内,心外科原来的手术,药物等治疗方案,曾现一种相对分离的情况,缺乏理想的对接和延续。


  3. 患者的依从性不高,教育成本较高。


  4. 因为体系分离,所以常常出现干预时机不准确,减小了心脏康复的效果产出。


  5. 因为心脏康复的收费手段与目前的人员设备等投入不匹配,加上各地的对心脏康复的收费政策不同,按照现在常见的经营方式,普遍存在抱怨难以维持可是收支平衡的情况。


四.从运营的高度去改变现状。从源头上进行心内外病房的流程变革,建立新型的心脏预防评估与康复一体化创新诊疗模式,是从高度上改变以上困境的重要策略。


  根据本人在国内多个心脏康复合作项目的实施经验,总结出以下的要点:


  1.院长牵头推进制度和流程改革。


  首先形成一系列制度文件:包括心脏康复单元工作常规,心脏康复工作制度,岗位职责制度,人员培训方案,与原科室医生的联合查房制度。


  2.改变原有科室的临床路径,改变原流程,流程上的创新点把握如下:


  (1)心脏康复流程与常规诊疗流程有机整合——直接将心脏康复流程整合进原病房诊疗路径,所有入院患者走新流程,至上完成一次入院评估。


  (2)入院第一时间心脏康复概念普及并签署心脏康复知情同意书,与其他诊疗流程的知情同意书同步签署。


  (3)入院常规医嘱即体现心脏康复单元的切入,“心脏康复评估套餐”,“康复套餐”,不走会诊流程。


  (4)联合查房制度:心脏康复医生,治疗师与主管医生联合查房,免去单独会诊。


  (5)以评估为基石,按原诊疗流程的推进多次评估,及时调整康复方案及反馈康复效果。以一个外科搭桥病人为例,住院总天数10天,至少完成4次评估,5次康复流程。


 (6)  整编护理队伍,组成流动式“心脏康复宣教小组”。


五.新型运营模式的成效展示——真正实现多赢共赢的局面


  多赢局面的包括,从患者出发,可以减少住院时间,减少并发症,意识提升,寿命延长,生活质量改善;从国家和医保政策的层面,我们可以合理使用,节约卫生资源;从医院的角度,医院提升管理水平,提高工作效率;从科室的角度,增加非药物非手术效益,培育长期就诊的病人,提高病人满意度,社会满意度明显提高;从医生的角度,帮助病人解决实际的问题。


  举例本人合作运营的一个心脏康复的合作共建项目,在一家心血管病专科医院实施。项目的从制度,流程,规范,质量控制上,都做出了骨架是的创新和改革。项目在开始后,逐月曾现业务量翻倍的态势,在项目开展的4个月,实施的评估和康复单月达到**人次,项目总营收达到52万,且不含原病房的诊疗项目,实现了项目的创收。同时,项目在疗效上增强了原专科医护人员对心脏康复的疗效的信心,出现和很多心脏康复所带来的奇迹病例,增加了病人对心脏康复认知和疗效的肯定。指标包括:人均住院时间缩短1-1.5天;Ccu住院时间缩短0.5天;机械通气使用时间较去年同期减少;麻醉镇静时间较去年同期减少;增加出院前患者日常活动耐受;增加II期康复的转诊率和粘性。


  最后做一下总结,总之,本人所一直倡导的心脏预防评估与康复一体化创新诊疗模式,这个模式下,核心技术是基础,但关键在于运营,而运营的关键在于有为项目度身定做的制度改革和流程方案,每个地方,每个医院,每个中心,每个社区,从政策上,医院性质,病种的集中性,经济能力等都是不一样的。心脏康复本身就是一个个性化定制的过程,那么心脏康复项目也是需要个性化定制的,个性化运营,强调连续评估和康复同时进行的重要性,二者缺一不可,当然评估和康复的手段,也根据项目,医院,患者处于不同的疾病,甚至不同的疾病的不同的时期的不同而不同。只有在技术,流程,运营,管理,四管齐下的基础上,才能呈现可持续发展的,具有生命力的成功的心脏康复项目。


  愿以此文与大家共同探讨,交流合作。


    2019/5/8 21:47:44     访问数:356
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