基层医院心脏康复管理路径

  心脏康复既是心脏疾病治疗学的延伸,也是康复医学中物理治疗的重要组成部分,还是部分非心脏疾病恢复身体健康的重要手段。心脏康复不是单纯的运动治疗或理疗,还包括循证用药、饮食治疗、心理治疗和戒烟指导,所以心脏康复需要团队配合。要开展心脏康复的团队首先必须有扎实的心脏病治疗基础和丰富的临床治疗经验,有全面考虑人体活动统一性和专业性的全局性临床思维。心脏康复团队的核心应为心脏专业医师或者经过严格培训的全科医师。为了在基层医院规范化开展心脏康复,必须建立规范化基层心脏康复管理路径见表-1。


表-1基层心脏康复管理路径


 

一、建立心脏康复档案

 

  详细记录患者基本资料,心脏病临床资料和慢病随访资料,组成心脏康复前危险分层评估的基础,这些数据与患者慢病管理工作站软件对接,获得患者的基础健康和临床治疗资料,建立心脏病患者临床康复一体化数据库,为患者进行危险分层和随访管理建立基础。

 

二、严格进行风险分层评估

 

  心脏康复评估包括生物学病史、危险因素、心血管功能和运动风险四个方面的评估。对于稳定性心绞痛、急性心肌梗死恢复期、慢性新功能不全、心脏介入治疗或者心脏搭桥术后等患者进行详细的分险评估,通过全面的评估,了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素,从而为患者制定急性期和慢性期最优化治疗策略,实现个体化、全面、全程的医学管理。心肺运动试验(Cardiopulmonary exercise test )在的危险分层和疗效评估过程中具有非常重要的临床价值。
对于低危患者运动康复时无需医学监护,中危患者可间断医学监护,高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者,可酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中表现,在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理,并教会患者识别可能的危险信号。

 

  运动中有如下症状时,如胸痛,有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛;头昏目眩;过度劳累;气短;出汗过多;恶心呕吐;脉搏不规则,应马上停止运动,停止运动上述症状仍持续,特别是停止运动5-6 min后,心率仍增加,应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛,可能存在骨骼、肌肉的损伤,也应立即停止运动。

 

三、运动能力评估

 

  在对患者完成心血管综合评估后,应重点进行运动耐力评估,为制定个性化运动处方提供数据支持,同时也为运动风险提供安全底线,常用的有氧运动耐力评估方法有心电图运动负荷试验、心肺运动试验、6分钟步行试验和美国退伍军人特定活动问卷(Veterans Specific Activity Questionnaire,VSAQ)可以估算患者的耐受运动量水平等。阻抗运动的运动能力常用能够完成一次最大抗阻运动(1RM)来评价。

 

  基层医院心脏康复主诊医师要掌握心电图运动负荷试验、心肺运动试验常用参数的临床意义,掌握基础性运动试验报告解读,熟悉运动风险的控制指标和有氧运动处方制定。掌握6分钟步行试验的适用人群和规范操作过程,准确解读6分钟步行试验结果。基层医院心脏康复运动能力评估流程见图-1

 

四、运动处方制定

 

  根据患者的评估及危险分层,给予有指导的运动。其中运动处方的制定是关键。运动处方制定有多种方法(见表-2),但需特别指出,每位冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定,即个体化原则。

 

表-2运动处方制定方法

 

  1.对高危患者按照6MWD设计12-24分钟低强度步行训练,每周3次,运动强度固定,运动过程应严密医学监督,运动中心率增加不超过20bpm,全程做好急救准备。

 

  2.对中危患者按照AT心率和功率设计30-45分钟中等强度运动处方,每周三次,每两周调整运动强度,以无症状限制完成亚计量运动为目标,

 

  3.对低危患者按照AT或心率储备设计30-45分钟中高等强度运动处方,每周三次,每两周调整运动强度,运动康复后期酌情设计间歇高强度运动处方。

 

四、运动训练程序


  第一步:准备活动,即热身运动(Warm up),多采用低水平有氧运动,持续10min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

 

  第二步:训练阶段(Exercise stage),包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动等,总时间30-45 min。其中,有氧运动是基础,阻抗运动和柔韧性运动是补充。

 

  1.有氧运动:有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加,改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有:使冠状动脉管径增大、弹性增加;改善血管内皮功能,从而改善冠状动脉的结构和功能;促进冠状动脉侧支循环建立,代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力;稳定冠状动脉的斑块;增加血液流动性,减少新发病变;有益于防控冠心病的危险因素,如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。

 

  常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑白行车、游泳、爬楼梯,以及在器械上完成的行走、踏车、划船等,每次运动20-45 min。心功能不全患者建议初始从20 min开始,根据患者运动能力逐步增加运动时间,运动频率以3-5次/周为宜。

 

  2.运动强度:为最大运动强度的50%-80%。体能差的患者,运动强度水平设定为50%,随着体能改善,逐步增加运动强度。对于体能好的患者,运动强度应设为80%。常用的确定运动强度的方法有:心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中,前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法,尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。

 

  1)心率储备法:此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响,临床上最常用,方法如下:目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度%+静息心率。例如,患者最大心率160次/min,静息心率70次/min,选择的运动强度为60%,目标心率=(160-70)×60%+70 =124次/min。

 

  2)无氧阈法:无氧阈水平相当于最大摄氧量的40-60%左右,此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度,此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得,需一定设备和熟练的技术人员。

 

  3)目标心率法:在静息心率的基础上增加20-30次/min,体能差的增加20次/min,体能好的增加30次/min。此方法简单方便,但欠精确。

 

  4)自我感知劳累程度分级法:多采用Borg评分表(6-20分),通常建议患者在12-16分范围内运动。

 

  3.抗阻运动:对冠心病的益处:与有氧运动比较,抗阻运动引起的心率反应性较低,主要增加心脏的压力负荷,从而增加心内膜下血流灌注,获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处:增加骨骼肌质量,提高基础代谢率;增强骨骼肌力量和耐力,改善运动耐力,帮助患者重返日常生活和回归工作;其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明,抗阻运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的,对心力衰竭患者亦主张进行适量的抗阻运动。

 

  冠心病的阻抗运动形式多为循环抗阻力量训练,即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练,常用的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点,特别适合基层应用。

 

  每次训练8-10组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练,每周2-3次或隔天1次,初始推荐强度为:上肢为一次最大负荷量(1RM)的30%-40%,下肢为50%-60%,Borg评分11-13分。应注意训练前必须有5-10min的有氧运动热身,最大运动强度不超过50%-80%,切记运动过程中用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Valsalva动作。

 

  抗阻运动的时期选择:PCI后至少3周,且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行:心肌梗死或CABG后至少5周,且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行:CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练,以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

 

  4.柔韧性运动:骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内,保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要,如果这些区域缺乏柔韧性,会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差,使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制的方式进行,并逐渐加大活动范围。训练方法:每一部位拉伸时间6-15 s,逐渐增加到30 s,如可耐受可增加到90 s,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3-5次,总时间10 min左右,每周3-5次。

 

  第三步:放松运动(Recovery):有利于运动系统的血液缓慢回到心脏,避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此,放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者病情轻重可持续5-10 min,病情越重放松运动的持续时间宜越长。放松运动阶段也是运到能够导致心律失常和心肌缺血事件的多发阶段。应严密监测患者症状或心电监护情况。

 

四. 建立长期管理与随访制度

 

  临床医生建立心脏康复长期随访计划,监督患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况,监督患者心血管危险因素控制达标情况。通过定期随访,指导患者生活方式改变,根据病情适当调整药物治疗方案,定期进行健康教育,提高患者依从性。通过建立基于远程信息化随访系统,提高医生对患者的监督和治疗指导,提高患者心脏康复治疗的依从性。建立以科室为单位的随访系统,对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复与二级预防措施的落实情况进行评估、随访和监督,心血管医生动态观察在康复治疗中存在的医疗问题,确保心脏康复二级预防的安全性、有效性和依从性。每一个实施方案要求包含:制定方案、确定评估参数、评估时间、方案调整及用于评估实施方案的数据来源等,应充分发挥电子病历和现代信息技术的优势,建立数据库。

 

五.健康教育

 

  冠心病健康教育主要结合冠心病二级预防指南进行戒烟、药物、运动、饮食、睡眠、心理等多方面的详细解释,以运动干预为核心,一方面强调控制冠心病危险因素,一方面强调冠心病患者及家属急救知识普及。

 

  1.让患者获得冠心病防治的相关知识,包括冠心病危险因素控制、生活质量评估、运动指导、饮食及体重控制、出院用药和随访计划、心电监测知识等。教育冠心病患者坚持服用有临床研究证据、能改善预后药物。改变患者生活方式,如戒烟、平衡膳食、改变不运动的习惯。

 

  2.对冠心病患者及家属实施急救措施的生存教育,包括患者出现胸痛或心悸等症状的应对措施和心衰的家庭护理等。培训紧急情况下呼叫120急救设备和家庭成员进行心肺复苏训练。

 


    2019/5/11 12:44:50     访问数:301
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