心力衰竭患者利尿治疗效果不佳的处理措施

  轻度急性心力衰竭患者小剂量利尿剂即反应良好,随着心衰的进展,患者对利尿剂的反应逐渐下降,即出现利尿剂抵抗[1]。对这些患者应重新评估淤血情况,并可试用下面的治疗措施:


  ⑴. 将利尿剂剂量加倍,直到出现利尿效果或者达到最大推荐剂量。肾功能不全的重度心力衰竭患者可能需要高达呋塞米160~200mg,托拉塞米100~ 200 mg,布美他尼4~8 mg的最高剂量才能发挥利尿作用[2]

 


  ⑵.静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。DOES试验[3]提示:分次静脉给药组与持续静脉输注组在有效性及安全性终点上均无显著差异。但分次静脉给药组在研究开始48小时时需要利尿剂的剂量更大;另外,利尿剂用量为原每日口服剂量2.5倍的大剂量治疗组净液体去除量更大、体重减轻更多、呼吸困难缓解更明显,但肾功能一过性恶化也更常见。荟萃分析[4]显示:持续输注袢利尿剂与间断单次注射相比,前者使尿量略微增加,耳鸣及听力损失发生较少。


  ⑶.加用另一种利尿剂,以加强袢类利尿剂的疗效。临床研究表明低剂量联合应用,其疗效优于单一利尿剂的大剂量,且不良反应更少。联合用药期间应严密监测血钾、肾功能和血容量。


  ①.氯噻嗪是唯一可以静脉给药的噻嗪类利尿剂,日用量可达500~1000mg/d。口服噻嗪类药物,如氢氯噻嗪每次25~50mg,一日2次或美托拉宗5~20mg每日1次。


  ②对于射血分数减低的心力衰竭患者,推荐加用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)来改善生存状况。如果用于利尿或保钾,所用药物剂量可能需要高于治疗心力衰竭使用的剂量,日用药剂量可高达100mg。


  ⑷.应用增加肾血流的药物:如小剂量多巴胺(3ug/kg/min)主要兴奋多巴胺受体,有扩张肾动脉的作用,与袢利尿剂合用有较好的利尿作用。萘西立肽为重组人脑利钠肽,有扩血管、拮抗RAAS和醛固酮的作用,通常按1.5~2μg/kg  给予缓慢静脉注射,之后按0.0075~0.01μg/kg/min剂量静脉滴注。研究结果[5,6]显示:萘西立肽可以降低PCWP、右房压、肺动脉收缩压、平均肺动脉压,缓解呼吸困难。


  ⑸.应用血管加压素受体拮抗剂托伐普坦可以阻止自由水的重吸收,产生显著的利水作用,对电解质的排出没有影响,对血压的影响也不大。EVEREST[7]结果显示,该药可快速有效降低体重,对肾功能、长期病死率和心力衰竭相关患病率无不良影响。对心力衰竭伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率。建议剂量为7.5~15 mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。


  ⑹.传统观点认为,糖皮质激素具有水钠潴留作用,心衰患者需慎用。但有研究发现[8] ,慢性心衰患者常伴肾上腺皮质功能低下,纠正心衰患者糖皮质激素分泌异常,可提高β受体敏感性,增强心肌收缩力及左心室输出量。同时,增加肾小球滤过率和尿量。另外,糖皮质激素作用于垂体后叶减少血管升压素分泌,抑制垂体前叶,减少醛固酮分泌,增强利尿剂的效果。


  ⑺.提高血浆渗透压 :通过静脉输注白蛋白、血浆或血浆代用品提高胶体渗透压,联合应用呋塞米可有效增加尿量和尿钠的排泄。Turagam等[9]通过联合20% 甘露醇 250ml+呋塞米100 mg持续静脉滴注治疗顽固性心力衰竭患者的利尿剂抵抗,利尿效果确切,且不易导致肾功能损害及低钠血症。Parrinello[10]等研究发现,与单纯静脉应用呋塞米组相比,高渗盐水+呋塞米组每日尿量、血清钠水平均显著增加,住院时间显著缩短、体重明显减轻、肾功能显著改善。


  ⑻.血液净化治疗:急性心力衰竭患者因病情需要进行血液净化治疗主要涉及2种治疗方式:血液透析和超滤,具体方式的选择主要决定于患者的肾功能状态。在疗效方面[11-14],虽然超滤是去除液体容量的有效方式,其带来的体重降低与阶梯式药物治疗相似,但在96小时时对于肾功能的维持作用劣于阶梯式药物治疗,且不良事件发生率更高,所以超滤仅用于积极利尿治疗未获得充分疗效的患者。


  (9). 此外,纠正酸中毒,低氧、低钠、低钾血症;纠正低血容量;


  将钠摄入量限制在2g/d;对低钠血症患者限制液体摄入量;降低腹内压,对适合的病人都能不同程度的改善心力衰竭患者利尿剂抵抗。


    2019/5/21 8:12:16     访问数:1082
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