2018中国心衰指南更新与亮点

  《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》是由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组和中国医师协会心力衰竭专业委员会共同合作完成的,该指南参考了国际上一些最新相关指南,也结合了中国的实践经验和证据,其中有些内容是创新的。


2018心衰指南更新要点:

1.提出了心衰新的分型:


  根据射血分数,将心衰分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)。这样分是因为射血分数降低心衰和射血分数不降低心衰(包括射血分数保留和中间值心衰)其发病机制、药物治疗和转归上完全不同。目前比较成熟的心衰治疗一线药物,也就是神经激素抑制剂,对射血分数保留心衰没有肯定的改善作用。


  不同类型的心衰发生机制也不同,很多射血分数保留的心衰患者是老年人,伴有糖尿病、高血压,心衰是如何发生的,目前机制还在探索中,可能与能量代谢相关、可能与血管的血供相关……,这样的分类对指导今后的研究和发展具有很大作用。


2.明确了慢性心衰的诊断流程:


  以往慢性心衰是比较模糊的诊断,这次第一次明确了慢性心衰的诊断标准和流程。重点是对于慢性心衰的高危人群和早期人群,也就是心力衰竭阶段A和阶段B的患者要予以关注。


  由于对慢性心衰的关注程度提高了,可将一些亚临床阶段的心衰患者筛查出来进行评估和干预。

 

  在慢性心衰的诊断过程中,生物标志物-B型利尿肽非常重要,可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断,危险分层和指导药物治疗。

 

3.心衰防治窗口前移:


  以往当患者心脏已经出现器质性改变时,由于没有症状,没有临床诊断,也就没有早期的干预,更谈不上早期预防,防治理念的前移对于我们全面防控心衰具有很大的意义。

 

4.推荐新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)


  2018中国心衰指南对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的推荐比欧美指南更积极。欧美指南中,ARNI是作为治疗射血分数降低心衰使用ACEI和阻滞剂后临床效果不佳才换用ARNI,而中国心衰指南认为只要患者条件允许可直接替代RAAS抑制剂。 ARNI的禁忌症与RAAS抑制剂类似,需要注意的是,ARNI确实有降低血压的作用,对于低血压,特别是伴低心排的,需要特别注意。


5.更新了慢性HFrEF患者治疗流程


  一线药物,与以前相比,增加了ARNI。 伊伐布雷定也在流程中,虽然目前更宽泛的使用伊伐布雷定还没有证据,但是对于β受体阻滞剂不能增量的患者,加用伊伐布雷定还是有进一步受益的趋势。

 

6.修订了CRT在心衰患者中的应用


  对于心脏起搏器,更主张安装希氏束起搏(HBP)。单腔起搏和双腔起搏可能引起心室内部起搏不同步和左右室起搏不同步,这是心衰恶化的一个非常重要的原因。最近有人回顾分析了早期安装双腔起搏器患者情况,发现这些患者,特别是电极放在心尖的病人,预后是比较差的。这由于人为造成左右室收缩不协调,这会加速心衰的进程。


  对于CRT的使用有所收紧,对于宽QRS波150 ms以上的患者更为合适。


7.更新了急性心衰的治疗流程


  急性心衰主要分为两大类,一个是急性的新发心衰,这种患者分为5大类。ACS(急性冠脉综合征)、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等,往往都是有明确病因,快速发生、快速进展,以治疗原发病的病因为主。


  还有一类,Acute decompensated heart failure ADHF,指的是在慢性心衰的基础上,由于各种诱因的作用,发生了各种急性失代偿,也称为急性失代偿心衰。在急诊科就诊的患者中,85-90%是后者,这些患者的慢性心衰反复加重,急性就诊,好转后出院回到家,三个月后又来了……


  在急性心衰就诊过程中,通过病理生理的干、湿、冷、暖来进行初步判断,这样在药物的选择上,就有针对性。干、湿、冷、暖是判断患者的充血程度和灌注程度,如果患者有充血和灌注,可选择利尿剂等;如果灌注低,就要非常小心,可能有休克存在,需要选择正性肌力药物。


新指南的中国特色


  1.洋地黄类:改善症状、提高生活质量


  洋地黄在欧美指南中地位已经很低了,但新的中国指南对其依然是IIB类推荐,因为尽管洋地黄对心衰的转归是个中性的结果,但能改善临床症状,仍然有临床需求,特别对于心衰合并房颤的患者洋地黄能很好控制心室率。


  2.β受体阻滞剂:足量,尽可能达到靶剂量


  新的指南认为,目前中国使用β受体阻滞剂的剂量是不够的,要以靶剂量为目标,达到最大的可耐受的剂量,这样才能充分发挥作用。国内一些小规模统计显示,现实世界中的使用量是标准量的三分之一都不到,原因是多样的,其中一个是患者缺乏家庭社区医生的跟踪。


  3.优化心衰管理:长期/全程


  优化心衰管是未来心衰防治的主要方向。一个慢性心衰的患者,家庭管理对于如何减少失代偿的发生、减少就诊次数、改善生活质量,延迟生命是非常重要的。 一个新的趋势就是远程化管理,通过固定式的和穿戴式的设备来记录患者相关参数的变化,如心电、体内水分、压力的变化,做到早期防控。


  4.关注老年心衰患者


  老年患者的心衰以射血分数保留心衰为主,有很多特殊性。


  老年心衰患者诊断和评估的特殊性:(1)不典型症状更为多见,更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足;(2)以HFpEF多见(40%~80%),常合并冠心病,但临床上易误诊和漏诊;(3)多病因共存,合并症多;(4)胸片、超声心动图、血BNP水平在老年心衰诊断中特异性降低。


  老年心衰患者治疗的特殊性:(1)循证医学证据较为缺乏,尤其是非药物治疗;(2)易发生电解质及酸碱平衡紊乱;(3)合并用药多,易发生药物相互作用和不良反应;(4)衰弱在老年心衰患者中很普遍,相关心衰指南(包括本指南)推荐的药物对于衰弱老年人获益尚不明确;(5)高龄老年人面临预期寿命缩短、手术风险增加等问题,选择非药物治疗需严格掌握适应证,仔细评估风险收益比;(6)老年患者面临更多的经济、社会问题,就医和随访难度大。


  总体新的指南即反应了最新的进展和证据、也反应了真实世界的实践,遵循新指南,能使中国的心衰防治进入一个新的阶段。


    2019/5/29 12:19:35     访问数:1494
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