心脏介入术后的心脏康复

作者:李宪伦[1] 
单位:中日友好医院[1]

  心血管疾病是导致全球死亡和残疾的主要原因。心脏介入治疗是一种通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法,包括冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术+支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗等,是改善心血管功能的重要手段之一。中国大陆心脏介入术总病例数逐年增长。冠状动脉介入病例数2017年为75万例,2018年为91.5万例,以超过20%的速度增长;心脏植入式电子装置病例数自2016至2018年期间以8-20%的速度增长。然而,即使心脏介入技术持续进步,术后10年死亡风险仍超过30%,同时伴随有支架内再狭窄、再发心绞痛、心功能下降、运动耐量下降、焦虑抑郁等事件发生。这提示药物及手术治疗并不能解决心血管疾病的所有问题,改善心脏及机体功能仍然任重道远。


1. 心脏介入术后心脏康复的循证证据及临床获益


  心脏康复是指应用多种协同的,有目的的干预措施,使患者改善生活质量,回归正常社会生活,并预防心血管事件的发生,是决定医疗质量及患者生存质量的重要环节,已成为当前心血管领域亟待推广的防治技术和模式。多项研究证实心脏介入术(包括冠状动脉介入术、起搏器植入术、瓣膜置换/成形术等)后患者进行心脏康复可降低死亡率,减少支架内再狭窄、再发心绞痛、心力衰竭等临床不良事件的发生,提高运动耐量,改善患者生活质量。


  1.1 冠脉介入术后心脏康复的价值


  一项入选78例经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)急性心肌梗死患者的随机对照研究显示,将患者随机分为9个月运动康复组和无康复对照组,观察支架管腔丢失情况,发现运动康复可显著改善支架管腔丢失。而一项研究纳入了3672例成功进行支架置入患者,拟评估运动康复对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,发现心脏康复可显著改善再发心绞痛症状。同时,来自Mayo Clinic的研究表明,PCI术后运动康复患者全因死亡率显著低于未康复患者(HR 0.53 to 0.55; P<0.001),心源性死亡率亦有下降的趋势。另一项纳入了140例PCI术后患者的研究亦证明,与对照组相比较,PCI患者进行3个月的康复运动训练后再发心绞痛、再狭窄和死亡的发生率均明显下降。提示心脏康复可改善冠状动脉介入术后患者的临床结局。此外,更多研究表明,经介入或搭桥术的冠心病患者参加心脏康复训练后可显著提高运动耐量,从而改善其生活质量,为介入术后心脏康复的应用提供了循证依据。2005年的美国心脏病学会指南及2010年的欧洲心脏病学会指南均对行冠脉介入术患者进行心脏康复进行了推荐。2011年美国心脏病学会基金会、美国心脏协会和美国心血管造影和介入联合会发布指南,建议PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼(I A),奠定了心脏康复在冠脉介入术后患者治疗中的重要地位。随后,我国几项专家共识也提出,康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面,急性冠脉综合征患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗。


  1.2 起搏器植入术后心脏康复的价值


  在植入起搏器的患者中心脏康复亦起到重要作用。研究表明,将埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter–defibrillator, ICD)植入术后的慢性心力衰竭患者随机分为心脏康复组与对照组,干预12周后,心脏康复组患者最大氧耗量增加,运动能力提高,心理压力水平降低,且没有室性心律失常或ICD异常放电的发生。一项荟萃分析也证实了进行运动康复训练的ICD患者心肺适能明显改善(MD:1.98 ml/kg/min;95%CI:0.58-3.38),且运动训练后ICD电击转复的发生率也明显低于对照组(MD:0.47;95%CI:0.24-0.91),表明了在ICD植入术后患者中进行心脏康复的有效性与安全性。故2011年日本循环学会指南推荐,针对进行ICD治疗的心力衰竭患者,应进行运动训练,以提高运动能力和生活质量(I B)。同样,在进行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)的患者中,有研究表明运动耐力训练可显著改善其峰值氧耗量,并增加最大运动负荷。随后的一项随机对照研究也证实,慢性心力衰竭患者在CRT植入3个月后被分配到运动康复组或对照组。与对照组相比,运动康复组在心功能、运动血流动力学、生活质量等方面均有明显改善。指南对植入CRT的慢性心力衰竭患者的心脏康复也进行了推荐,即建议进行CRT的心力衰竭患者进行运动训练,进一步提高运动能力和生活质量(I B);以进一步改善心功能为目标的运动训练适合进行CRT治疗的心力衰竭患者(IIa B)。


  1.3 瓣膜置换术后心脏康复的价值


  此外,心脏康复也应用于经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)的患者中。已有研究表明,基于运动的心脏康复可能在短期内改善TAVI术后患者的运动能力,显著提高最大耗氧量(MD 1.92,95%CI: 0.23-4.07)。一项纳入 292 例TAVI患者的荟萃分析结果亦证实,TAVI 进行运动为基础的心脏康复后6min步行距离和Barthel指数均明显改善(P<0.001)。提示心脏康复在心脏介入术后的患者中得到了广泛的应用,且取得显著效果。


2. 心脏介入术后心脏康复的机制


  心脏康复可显著改善介入术后患者心血管功能,其机制复杂。Kim等发现经过6周有指导的院内康复运动训练和8周的自我家庭康复训练后,冠心病PCI术后患者相比运动训练前超敏C反应蛋白、白介素-6和肿瘤坏死因子-α的水平显著下降。Shin等研究表明,康复运动训练可降低PCI术后患者与自身免疫过程相关的血清热休克蛋白HSP60和HSP70抗体效价,提示心脏康复可改善心脏介入术后患者的炎症及免疫反应。


  血管内皮功能是心血管疾病治疗、预后和风险评估的重要靶标。研究表明PCI术后患者康复运动训练后肱动脉内径反应性血管充血功能明显改善, 提示运动可以改善冠心病患者的血管内皮功能。同时,运动康复还可提高ICD患者内皮依赖性松驰能力,改善其内皮功能,证实了心脏康复对血管内皮功能的改善。


  心脏自主神经平衡与心血管疾病的预后有极大的相关性, 心脏康复的另一个目标是提高心脏的自主神经功能, 减少死亡率。研究发现,6个月的康复运动训练在一定程度上可以防止PCI术后心肌梗死的患者心室重构的发生,提高心室射血分数,并改善心率变异性,提示交感-副交感神经调节平衡是其重要机制,而心脏康复可改善心脏介入术后患者的自主神经功能。


  此外,国内外大量研究证实,康复运动训练可有效地改善心脏介入术(PCI,ICD,CRT等)患者的运动耐量, 如延长运动时间,增加最大氧耗量、增加心脏储备,改善心功能、提高心脏射血分数的等,最终提高患者的生活质量和独立生活的能力。提示了心脏康复在改善心脏介入术后患者心肺功能中的价值。


3. 心脏介入术后心脏康复标准化临床路径


  有关运动训练对心肌梗死后左室重构影响的荟萃分析显示,开始越早,时间越久的运动训练对心室重塑意义越大,表明在心脏介入患者中尽早尽力开展康复运动的重要性。2018年中国心脏康复与二级预防指南指出,心脏康复的标准化路径为识别心脏康复适应症患者,转诊心脏康复治疗中心,首次心脏康复系统评估,制定个体化心脏康复处方,38次院内或家庭心脏康复,心脏康复结局评估,长期治疗计划。心脏康复适用于ST段抬高型、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛、CABG后、PCI后、缺血性心肌病、慢性心力衰竭(包括起搏器植入)、心脏猝死综合征、心血管风险评估高危个体等,其适应症范围囊括了心脏介入术后的患者。在对患者进行心脏康复前,需要对其病史、一般功能、有氧运动能力、骨骼肌力量、柔韧性、协调性、平衡能力及心理状态进行评估,随后给出运动处方。心脏介入术后患者的运动形式分为有氧耐力训练(散步、慢跑、骑自行车、游泳)和阻抗训练(弹力带、哑铃及器械训练等)。运动强度需根据患者不同心血管风险个体化制定。具体的心脏康复程序分为三期。I期康复又称为院内康复期,稳定患者入院24h内即可开始,不稳定患者可延长卧床时间,3-7天病情稳定后再进行。其适应症为过去8h内没有新的或再发胸痛,肌钙蛋白水平无进一步升高;没有出现新的心功能失代偿表现(静息时呼吸困难伴湿啰音);没有新的明显的心律失常或心电图动态改变。康复步骤循序渐进,第一天强度在1-2代谢当量,随后可逐渐增加到3-4代谢当量。II期康复又称为院外早期康复或门诊康复期。II期康复开始越早,获益越大,出院后即可开始,一般在出院后1-3周之内,持续3-6个月。符合心脏康复适应证的门诊患者,距发病1年内,应转诊接受心脏康复治疗。其康复内容包括纠正不良生活方式、用药管理、常规运动康复、日常生活指导、恢复工作等能力指导以及其他康复方法。其中,运动康复的内容为每周3-5次有或无心电血压监护下的运动。植入起搏器患者要注意避免手臂的过度运动。其包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等,每次持续30~90min,共3个月左右。同时,指南推荐运动康复次数为36次,不低于25次。III期心脏康复又称为院外长期康复,为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。这个时期,部分患者已恢复工作和恢复日常活动,此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯,仍需继续纠正心血管危险因素和加强心理社会支持。


4. 小结


  心脏介入术后心脏康复能够改善患者的临床症状及预后,提高运动耐量及生活质量,冠脉介入、起搏器植入及瓣膜置换术后的患者均可从其中获益。其机制包括调节机体炎症反应、免疫功能、内皮功能、自主神经功能及心肺功能等。心脏康复在心脏介入术后的应用日益广泛且效果显著,正确的心脏康复理念,基本的设备场地支持,规范的心脏康复诊疗过程,相关政策的完善是开展心脏康复的重要基础。


    2019/7/6 14:05:13     访问数:465
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏