IVUS指导下“零”对比剂介入治疗

  冠状动脉造影对冠心病的诊断和治疗必须使用含碘对比剂,然而少数患者使用碘对比剂后发生过敏性休克,甚至危及生命。碘对比剂过敏反应实质是一种抗原-抗体反应,与剂量、注入方式和速度无关,按照发生发生时间分为急性过敏反应、迟发型过敏反应和非过敏性反应,70%患者发生急性过敏反应常于注射后60分钟内,迟发性过敏样反应常于注射后3-7天内发生,其临床表现多发生于皮肤、胃肠道、呼吸和心血管,皮肤表现以局限性荨麻疹、红斑、丘疹、瘙痒为主,多见于前胸和双下肢,严重可出现颜面部、喉头水肿、呼吸困难,甚至可发生过敏性休克或呼吸心跳骤停。研究显示过敏反应发生率为0.05%-0.1%,多于术中或术后一过性的出现,容易受到忽视,不及时的处理常可引起严重的后果。中国医学科学院阜外医院研究报告,在79102例使用非离子型碘造影剂的住院冠脉介入手术患者中,有15例发生率过敏性休克,其中,10例对常规抢救措施反应良好,情况很快趋于稳定,5例顽固性休克患者反应不良,其中4例为再次接触碘造影剂者,最终2例死亡。在该研究中15例患者碘过敏试验均为阴性,可见碘过敏皮肤试验可能预测价值不大。


  对比剂肾病(CIN)有着严重的危害和后果,可导致手术相关并发症明显增加,住院死亡率和长期死亡率显著增加。在人群中对比剂肾病总发病率在1%-6%,然而,随着介入技术的发展,慢性肾功能不全患者的介入病例逐年增加,对于慢性肾功能不全患者有更高的对比剂肾病发生率。McCullough等对16248例接受对比剂治疗的患者进行回顾性分析,结果表明接受对比剂治疗后即使肾功能轻微下降,也会导致其死亡率高于其他危险因素,血清肌酐水平的小幅上升实际上代表肾小球滤过率的严重下降。CIN的发病与死亡、心肌梗死、出血等不良事件独立相关。近年来已有很多文献报道了IVUS指导下的PCI技术可明显减少对比剂使用的剂量。使用IVUS指导下实现几乎“零”造影剂介入治疗,可以改善肾功能不全患者预后,明显降低1年和5年心血管不良事件发生率,预期可成为肾功能不全患者冠脉介入治疗新技术,并推广使用。


  对碘对比剂严重过敏的冠心病患者以及慢性肾功能不全患者,IVUS指导“零”对比剂下行PCI在围手术期需要注意以下要点:1.选择合适的病例,尤其对于对比剂过敏或慢性肾脏疾病患者,术前充分交代风险,建立双侧静脉输液通路,以备术者快速给药、补液等,术前充分抗过敏治疗,以备术中出现严重并发症被动应用对比剂造影。2.仔细阅读既往或术前冠脉造影或冠脉CTA图像作为参考,确定病变的部位、主要血管分支的位置,指导导丝的走行,尽可能减少手术策略的盲目性。3.利用IVUS检查病变的部位、长度,指导支架大小、定位以及术后支架贴壁情况,必要时可利用IVUS发现大的血管分支并推送一根导丝至血管分支,作为标记,指导支架的定位和IVUS操作,还可以应用IVUS图像与体表骨性标志对照定位。4.手术策略的制定,需要综合考虑患者临床症状、心电图、IVUS、FFR、OCT等检查结果确定。5.术中需密切关注患者临床表现、心电图改变、动态压力和心包影像或体外超声心包检测,预防出现无复流和心包填塞等,支架和球囊选择型号要适当或者稍小直径选择,根据IVUS指导支架完美后扩张,只有发生了血管破裂等严重并发症时才允许被迫极少量对比剂冠脉造影。6.术中长时间操作,缺乏对比剂注射可能会增加导管内血栓风险,术中需密切监测动态压力,充分抗凝,监测ACT,可采用盐水冲洗导管减少导管内血栓的发生。7.由于腔内影像学只能提供血管的局部信息,严重的三支血管病变、左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变等是不适合行零对比剂PCI的。


  目前临床上冠心病合并肾功能不全患者群体不在少数,冠心病合并造影剂过敏者偶可预见,此类患者不宜甚至不能再使用造影剂,由于IVUS在信息采集过程中不依赖造影剂的特性,因此,应用IVUS指导的几乎“零”对比剂PCI技术在临床上具有一定的应用前景,将为造影剂过敏或合并肾功能不全的冠心病患者行PCI治疗开辟一条新的治疗途径,然而目前临床对此方面的研究较少,仅少量中心的主任实施,尚需进一步的推广应用。


    2019/7/8 15:26:58     访问数:564
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