经导管主动脉瓣置换术——自膨胀瓣膜植入技巧

  2017年,欧美的心脏瓣膜病管理指南推荐,经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve replacement, TAVR)是外科手术禁忌、高危和中危的症状性主动脉瓣重度狭窄患者的治疗选择,今年ACC大会公布的PARTNER3和Evolut LR研究结果提示TAVR的适应证有望向低危人群拓展。因此,随着证据的积累,未来有越来越多的主动脉瓣狭窄患者可以接受TAVR治疗。在器械的选择上,主要包括自膨胀、球囊膨胀和机械膨胀式瓣膜3种,而目前在国内应用最广泛的是自膨胀式瓣膜。瓣膜植入的即刻效果与长期结果密切相关,而瓣膜的植入效果与术者的操作密切相关,尤其是不可回收和重新定位第一代人工瓣膜。

  在操作上,主要包括以下几个主要步骤:

  血管入路的建立:以股动脉途径为例,穿刺点需在高于股动脉分叉1cm以上的正中央。2把ProGlide血管缝合器进行预埋,有2交叉或平行两种方式,交叉预埋的角度不能太大,分别往左往右10度左右即可,最近我们开始尝试平行预埋的方式,从纵向缝合血管,无因交叉缝合所带来的横向短缩,对术后股动脉的狭窄有明显的好处。在超硬导丝的支撑下,18F大鞘的置入需缓慢轻柔,对于临界的股髂动脉,可以先用内芯预扩张。大鞘置入后,建议用缝线固定,以免操作过程中滑出。

  跨瓣:主动脉瓣重度狭窄时,导丝要通过瓣口并非易事,跨瓣时我们要选择直头导丝,在AL1/2的辅助下,在收缩期正对着狭窄的主动脉瓣口顺势而入心室,可以通过钙化影子、血流冲击导管、导丝的方向等协助判断主动脉瓣口的位置。若反复尝试不成功,我们可以考虑更换辅助导管如JR、投照角度、更换亲水超滑导丝等。在操作上,跨瓣导丝必须轻柔,否则粗暴的、茫无目的光靠运气的操作只能增加误入并损伤冠脉、损伤主动脉瓣根部其他结构等并发症的发生。

  球囊扩张:球囊扩张除了扩张狭窄的主动脉瓣口外,还可以评估瓣环上的结构,即王建安教授提出的“杭州方案”。选择合适大小的球囊,以主动脉根部钙化最严重处作为中点,180bpm快速起搏至血压50-60mmHg→球囊扩张→主动脉根部造影→球囊压力撤→起搏停→球囊撤出体外,按照这样的顺序进行,需注意球囊扩张的时间尽可能短。根据患者主动脉根部CT的分析结果,结合球囊扩张评估的瓣环上结构,选择合适大小的瓣膜。

  瓣膜的输送:瓣膜在输送过程中建议选择左前斜的投照角度,将主动脉弓展开,可以完整监控瓣膜的全程通过,但更要的是超硬导丝在心室的位置,助手需要配合术者及时调整导丝的张力,做到拉而不动,相互的作用力既保证瓣膜的顺利通过,也不至于因为导丝张力过大而损伤心肌甚至穿孔。

  瓣膜的释放:1)释放投照体位的选择:最佳的投照体位是“Double S”的角度,即瓣环平面和瓣膜的平面均在同一个平面,若“Double S”很难实现,可以尽可能靠近,最终以瓣膜平面为准;2)植入深度的选择:二叶瓣患者的起始植入深度可稍高0-2mm,三叶瓣患者可适当低点2-4mm,最终的目标植入深度是2-6mm;3)释放速度:瓣膜在释放的过程中因为输送系统长、张力的传递有个过程,瓣膜开花前可适当快速释放,释放过程中瓣膜往往会滑向心室面,术者需要及时调整输送系统的张力而调整瓣膜的位置,开花时可在起搏120-140bpm协助下稳定释放,此时的速度要非常缓慢,以给术者充分的时间调整瓣膜的位置,当瓣膜打开贴紧主动脉根部后,需要快速将瓣膜释放至瓣膜总高度的2/3以恢复血流动力学,停起搏,评估瓣膜的位置,若满意继续释放,完全释放前推送输送系统已释放瓣膜输送系统的张力,保证最终的平稳完全释放,撤出输送系统。

  瓣膜植入后的评估:瓣膜植入后需要评估跨瓣压差、瓣周漏、对冠脉的影响、瓣膜的形态等,必要时进行后扩张。

  自膨胀瓣膜的植入需要反复多次学习,尤其是对瓣膜植入过程中对输送系统张力的控制和瓣膜位置的调整。术前进行充分细致的评估并制定相应的策略和预案,术中将每一步做到最优化,这对自膨胀瓣膜的植入至关重要。


    2019/7/17 9:38:12     访问数:498
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏