TAVR瓣膜无法通过时的操作技巧

  今年ACC大会公布了大家期待已久的外科手术低危患者的PARTNER 3和Evolut low risk的研究结果,TAVR的适应证将逐渐拓展,未来有更多更年轻的主狭患者将接受TAVR治疗。随之而来的,临床实际中可能会碰到更多、难度更高的二叶瓣重度钙化的患者。虽然各大中心在二叶瓣领域累积了丰富的经验,包括本中心王建安教授提出的“杭州方案”,大大提高了二叶瓣TAVR手术的安全性和有效性,但是诸如TAVR过程中瓣膜无法通过等难点问题仍值得广大术者深入探讨。

  如何解决TAVR过程中瓣膜无法通过的问题,得从瓣膜无法通过得原因入手,主要有以下几点:1、血管入路过度扭曲;2、主动脉弓窄、角度锐利;3、升主动脉短;4、主动脉瓣根部角度大、“横位心”;5、瓣口面积小、钙化重;6、左心室内的导丝支撑力弱。

  根据上述的原因,我们可以制定有针对性的解决方案:

  1、双导丝技术:针对原因1的患者,我们可以从辅入路进入第二根超硬导丝到主动脉根部,有助于拉直扭曲的血管,增加瓣膜的通过性。

  2、Snare技术:针对原因2、3、4的患者,我们可以使用圈套器,固定在瓣膜的头端,第一术者和第二术中默契配合,在瓣膜跨主动脉弓和跨瓣时同时会拉圈套器,改变瓣膜前进的方向,顺利通过狭窄的主动脉瓣口。

  3、充分预扩张:针对原因5,我们可以选择稍微大号的球囊进行充分的预扩张,以增加瓣膜的通过性。需要的注意的是,在球囊大小的选择、是否逐级增加球囊尺寸、扩张的次数上应该根据不同患者的临床情况和解剖学情况而定,尤其重要的是,快速起搏时间越短越好、球囊扩张的次数越少越好!

  4、导丝操作技巧:针对原因6,导丝的操作技巧非常重要 。(1)若由于导丝的支撑力不够,我们可以改为支撑力强的如Lunderquist导丝;(2)若由于导丝位置欠佳的,我们可以选择右前斜角度,通过猪尾巴导管重新调整导丝到心尖部,已达到最强的支撑。

  5、更换瓣膜型号和种类:综合术前的影像学评估和术中的balloon sizing,若选择较小型号的瓣膜可以增加瓣膜的通过性。此外,Sapien系列瓣膜具有可调弯系统,增加瓣膜的通过性和同轴性,若自膨胀瓣膜不能通过,可考虑选择该瓣膜类型。

  同一个患者可能同时存在以上几个原因,我们也可以同时采用以上几种策略。当然,实际操作过程中的患者情况是复杂的,瓣膜不能通过还有其他原因,我们需要根据每个患者的具体情况制定相应的策略,凡是可行的、安全的、能解决问题的策略都是好策略。
    2019/7/17 9:59:25     访问数:431
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