急诊冠状动脉介入治疗“秘籍”分享
急诊冠状动脉介入治疗,不要忽视冠脉微循环

  随着介入技术推广逐步至基层医院,使更多的基层急性心梗患者能够尽快地得到了就治。对心脏介入医师进行规范化培训和正确引领,提高冠脉介入的诊疗技术,制定合理的治疗方案和处理策略是非常必要的。笔者在临床一线从事冠脉介入诊疗20余年,在冠心病的介入诊疗方面具有较高的造诣。尤其在分叉病变、主干病变、钙化病变、CTO病变等复杂冠脉病变及高危患者的介入治疗中具有丰富的经验。现将急诊PCI应注意的事项总结与大家分享。


一、制定合理的手术策略


  (一)正确评估罪犯血管,制定最安全的治疗方案,避免并发症的发生。
  (二)急诊介入“五原则”
  1、一定遵循“多取出,少植入”的原则。
  多血栓者,应用抽吸导管取血栓、激光导管融化血栓。避免血栓引起微循环的栓塞和痉挛,导致慢血流或无复流,加重心肌损伤。少植入支架,减少手术操作时间,减少血栓事件的发生,降低围手术的风险。
  2、复杂病变简单做。
  用简单的手术方式,用最短的手术时间,用最少的操作动作,让手术有效而又安全。
  3、多支病变要分次、分阶段处理。
  仅处理罪犯血管,除非有影响血液动力学障碍的病变。因急性心肌梗死的初发期,高度的应激状态及抗血小板治疗不充分,手术时间的延长会增加应激性溃疡、血栓事件及术中并发症。严重狭窄药物不能控制心绞痛症状的病变,一周后再做;能用药物控制症状的病变,等待1-3月再做,一方面复查植入的支架、观察该病变的转归,必要时行PCI术。另方面看心梗区域心肌修复情况,调整药物。
  4、对老人,尽量少植入。
老年人脏器功能差,往往合并多种疾病,解决临床症状问题即可。少植入会减少手术时间,减少造影剂用量,避免造影剂肾病、消化道出血等围手术期风险;少植入或无植入,能减少双联抗血小板药物的应用时间。
  5、对年轻人,同样少植入。
  强化药物治疗及优化生活方式,有可能会逆转斑块,减轻狭窄程度,给他们一次强化药物治疗病变的机会。应用药物球囊介入无植入的方式和完全可降解支架的植入,为年轻患者将来赢得更多的治疗机会。
   (三)把握和选择正确的手术时机:不管是自溶、扩张还是抽吸,TIMI血流3级者,可以下台择期做。充分抗凝和抗血小板治疗,1-2周再上台,能减少放支架的个数,能精准选择支架的大小,减少支架不贴壁的可能。年轻的血栓病变的患者,可能免除支架的植入;弥漫、钙化、复杂病变能减少术中的并发症;复杂的、超出术者操作能力的病变,闭塞处TIMI血流3级即可,择期请专家或转上级医院治疗。
  (四)高危复杂的CHIP患者,应用IBP、EMCO、Empella等辅助装置,维持重要脏器的有效灌注,保证手术顺利安全完成。
  (五)适时终止手术:没有心外科保驾的基层医院,遇到复杂病变不要盲目“恋战”,保证有良好的血流后,立即结束手术;生命体征不稳定者,辅助装置的应用。一定确保安全下台!


  对于血栓负荷重;弥漫性小血管;严重钙化、扭曲病变,采用单纯PTCA,保持TIMI3级血流即可,不要贸然植入支架。术中血液动力学不稳定的病人,也要避免长时间操作,及早应用心脏辅助装置,待病情平稳后,择期处理。


二、急诊PCI器械选择


  (一)钢丝选择:钢丝要选择软的、非亲水涂层的工作钢丝,如BMW、runthrough等钢丝,轻柔的调整钢丝头端的方向逐渐前行。避免钢丝进入夹层及在夹层内行走。不能确认钢丝在真腔,球囊不能扩张,更不能释放支架。
  (二)球囊的选择:预扩张球囊尽量选大,一般选2.5mm的预扩张球囊,大压力、长时间的扩张。除非狭窄很重或斑块较硬不能通过大球囊,或者直径<2.5mm的小血管。血栓负荷重及血流不佳者,避免后扩张;残余狭窄明显或支架选小了,后扩张前冠脉内注入欣维宁和扩张微循环(硝普钠、腺苷或尼可地尔等)的药物。避免多次扩张,导致慢血流和无复流。
  (三)支架选择和植入:要遵循“大-长-低-长-少”的原则
  1、大:选支架要尽量大,因为往往急性期血管痉挛。
  2、长:选支架要尽量长,尽可能正常段到正常段,离闭塞段稍远,因闭塞段附近血管的充血水肿,易引起支架边缘的夹层。假如是弥漫性病变,应选短支架在相对正常的位置做点处理。
  3、低:支架扩张压力尽量低,避免支架两端的夹层,让支架安全着陆。腔内管径不满意的,用后扩张球囊修整。
  4、长:支架球囊扩张时间尽量长(30~60秒),为让支架充分贴壁。
  5、少:支架尽量少,能一枚长支架不联两枚,能处理一处不触及两处。急性期仅处理罪犯血管,不影响血液动力学的其他病变,择期再做。


三、急诊PCI要遵循“快-通-慢”的原则


  1、快:争分夺秒开通血流,减少心肌再灌注损伤,最大限度地挽救心肌,保护心功能。
  2、通:不管钢丝通过、球囊通过、球囊扩张、抽吸导管抽吸,还是激光导管消融,一定要快速开通闭塞血管。
  3、慢:一旦闭塞血管有血流通过,一定要放慢速度。让血流慢慢通过,灌注由小到大的逐渐增加,避免心肌再灌注损伤。同时,冠脉内注入欣维宁、腺苷或硝普钠等药物,进行消栓和解痉。重视微循环,保证冠脉有效的血流和灌注,避免慢复流/无复流对心肌的进一步损伤。


四、急诊PCI 要按照“一注、二扩、三等待、四冒烟”的操作流程


  不管造影还是多排CT,我们肉眼能看到的仅是直径>500um的心外膜的管道血管,占冠脉血管的5%;而功能血管的微循环却占冠脉血管的95%,千万不能忽视它的存在。介入手术的每一步操作----扩张和造影,都有可能将管道里的血栓挤压和冲洗到微循环的管腔内,导致微血管的栓塞和痉挛,出现慢血流和无复流。从而加重心肌损伤,达不到急诊PCI挽救心肌的目的。所以,冠脉内注入抗栓和扩张微循环的药物,溶解和消散血栓避免微循环栓塞和痉挛是非常必要的。尤其是,急诊PCI患者往往抗血小板药物不充分,而且往往合并胃肠道反应及消化不良,短时间内口服抗血小板药不能有效的吸收和作用,冠脉和静脉内应用快速抑制血小板药物非常重要。


  1、一注:冠脉内注入GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂并静脉维持36小时,快速抑制血小板聚集和消散新形成的血栓。血栓负荷较重时,尤其是较大的血管,冠脉内可注入新型溶栓药,也可以用微导管或刺破球囊在血栓局部内注入。
  2、二扩:每一次扩张前,不管是预扩张、支架扩张还是后扩张。在血压不低的情况下或在升压药的作用下,冠脉内注入硝普钠或腺苷等扩张微循环的药物,解除微循环痉挛。血栓负荷重时,抗栓药与扩冠药同时注入。尽量减少扩张次数,减少慢血流和无复流。
  3、三等待:每完成一步扩张,都要等待1-2分钟。让抗栓和解痉药把微循环里的微血栓进行溶解和消散,等待“消化吸收”后,再进行下一步的操作。
  4、四冒烟:每次扩张后,不要急于造影看结果,而是轻轻冒烟看血流,TIMI血流3级,方可造影。血栓负荷重或血流不佳者,冒烟前冠脉内再次注入欣维宁和硝普钠或腺苷等药物,等待一分钟,让微循环对微血栓进行“消化吸收”。


  急诊PCI术中,最禁忌的是大量和多次的造影。因为未完全解除狭窄处,血流速度小,远端的血流不足,往往部分患者还存在低血压状态。粘稠的造影剂在没有足够的血压和血流的冲击下,会聚集微循环内,阻断血流,加重心肌缺血。可用少量加血的造影剂冒烟(可存透视图)来代替造影。如果TIMI血流3级,继续下一步操作。每一步操作重复上述步骤(注入、扩张、等待、冒烟),最后造影看结果。


五、急诊PCI术后管理:观察、强化药物治疗与随访


  术后除密切观察病人病情外,抗栓、调脂、扩冠、营养心肌细胞及改善心肌重构等药物的强化治疗应用、后期的康复及随访也是非常重要的。保心肌、防心衰、防事件;改善症状、提高生活质量、增加自信心是医患所追求的。


  总之,大夫是治病,而不是仅仅治病变;完美的影像,不一定有完美的结局;急症PCI要遵循急诊原则,挽救心肌是目的。一定要重视微循环,不能快速地将管道的血栓清除到微血管,引起微循环的堵塞和痉挛,阻断了心肌的有效灌注,进一步心肌损伤和坏死。一定要根据不同的个体,实施不同的治疗方案,还患者近期和长期的健康,达到终生获益的目的。

 

为方便学习,将一些经验总结如下供参考:
1、STEMI  救心肌,开通血管是第一
2、早灌注 保血流,生命才能被挽救
3、闭血管 急通开,时间精确到分钟
4、有血流 需放慢,术中不要太忙乱
5、溶栓药 解痉药,三级血流最重要
6、观心电 察体征,灌注损伤莫放松
7、慢血流 无血流,急诊介入常伴有
8、循指南 按规范,复杂病变要简单
9、多取出 少植入,急诊策略要记住
10、血栓多 要消除,抽吸导管有用途
11、病复杂 血流行,抗凝择期最获赢
12、青年人 老年人,少放支架要确认
13、并发症 预后差,时时刻刻防着它
14、细观察 防危险,确保患者更安全
15、微血管 宏视野,更新理念进步捷


    2019/7/21 18:44:22     访问数:581
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