妊娠期高血压疾病产妇产后管理

作者:李玉明[1] 杨宁[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  2019年6月25日,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence)发布了妊娠期高血压的诊断与管理指南(Hypertension in pregnancy:diagnosis and management)[1]。这是NICE在2010妊娠期高血压指南(NICE No. 107)发布之后的首次更新。


  本指南沿用2013ACOG美国妇产科医师学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy, HDP)分类标准,将HDP分为慢性高血压合并妊娠、妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压合并子痫前期。并针对不同临床情况逐一作了推荐。本指南结合近年来新的循证医学证据,在蛋白尿的评估,慢性高血压合并妊娠、妊娠期高血压及子痫前期的治疗,哺乳和产后管理等方面做了更新。同时还特别强调了罹患HDP产妇的远期高血压和心血管疾病风险问题。


1 慢性高血压合并妊娠的产后管理


  1.1 慢性高血压合并妊娠患者在产后的前两天,每天1次血压测量。产后第3~5天之间至少测量1次。根据临床表现调整产后降压治疗方案。


  1.2 保持血压低于140/90mmHg,如有需要,继续降压治疗。建议评估产后2周的降压治疗效果。


  1.3 如果产妇在孕期服用甲基多巴治疗慢性高血压,应在分娩后2天内停用并换用其它降压药物。


  1.4 产后6~8周,由家庭医生或专科医生对其进行医学评估。


2 妊娠期高血压的产后管理


  2.1 妊娠期高血压女性在产后的前两天,每天测量1次血压。产后第3~5天之间至少测量1次;根据临床表现调整产后降压方案。

 

  2.2 如有需要,继续降压治疗。如果血压低于130/80 mmHg,应调整降压治疗方案。


  2.3 如果产妇在孕期服用甲基多巴,应在分娩后2天内停止服用,并改用其他降压药物。


  2.4 已分娩的妊娠期高血压女性如未进行降压治疗,血压在150/100mmHg以上的,应启动降压治疗。


  2.5 产后6~8周,由家庭医生或专科医生对其进行医学评估。


3 子痫前期的产后管理


  3.1 子痫前期患者如未服用降压药物,产后血压监测频次为:住院期间每天至少测量4次。分娩后3~5天至少测量1次血压。如果在第3~5天之间血压不正常,则隔天测量1次血压直至血压正常。


  3.2 子痫前期患者如未服用降压药物,产后血压≥150/100mmHg需启动药物降压治疗。


  3.3 每次测量血压时,应询问患者是否有严重头痛和上腹痛。


  3.4 子痫前期患者如在孕期服用降压药物,产后住院期间每天至少测量4次血压。出院2周内每1~2天测量1次血压,直至患者停止降压治疗后血压仍维持正常水平。


  3.5 子痫前期患者产后应继续服用降压药物,如果血压<140/90mmHg,可以考虑减少降压药物。如果血压<130/80mmHg,则需减少降压药物。


  3.6 无论是否接受降压治疗,如已无子痫前期的症状、血压<150/100mmHg或血压结果稳定可出院。2周后复查,并维持进行产后6~8周的医学检查。如子痫前期患者产后6~8周仍有蛋白尿(1+或更多),需要在产后3个月复查。如仍有异常,应进一步肾病专科检查。


4 哺乳期降压治疗


  母乳喂养期间服用的大多数降压药物在母乳中含量极低,因此婴儿摄入的药物量很少。对于有母乳喂养意愿的产妇,降压治疗期间允许母乳喂养。大多数降压药物并未在孕妇或母乳喂养产妇中进行安全测试,因此制药公司的免责声明并非基于任何的安全问题或有害证据。


  4.1 鉴于降压药物可能会转移到母乳中。应监测婴儿血压是否出现低血压症状,尤其是早产儿。


  4.2 哺乳期如使用依那普利治疗高血压,要定期监测产妇肾功能及血钾水平。


  4.3 对于产后罹患高血压的非裔或加勒比裔黑人女性,建议使用硝苯地平或氨氯地平。


  4.4 对于哺乳期女性,如果使用单一药物无法控制血压水平,则考虑硝苯地平(或氨氯地平)联合依那普利进行治疗。若无法耐受该联合治疗方案或治疗无效,可考虑在联合治疗方案中增加阿替洛尔或拉贝洛尔,或将其中一种药物替换成阿替洛尔或拉贝洛尔。


  4.5 哺乳期需服用降压药的女性,尽可能选择每日一次的药物。尽可能避免使用利尿剂或ARB。对于产后不计划母乳喂养的产妇,遵循成人高血压指南进行降压治疗。


5 转至社区后随访建议


  5.1 妊娠期高血压疾病的复发风险 建议告知HDP产妇,再次妊娠时HDP的总体复发风险约为20%。


表1 HDP患者再次妊娠时HDP复发风险


 

  5.2 心血管疾病的远期风险 建议告知HDP产妇,HDP与远期高血压、心血管疾病风险增加相关。需关注其远期风险,尽早开展预防。


表2 HDP患者远期CVD发生风险

 


6 解读与思考


  在哺乳期ACEI、ARB的使用问题上,指南引用了英国药物和保健产品监管署(MHRA)2014年发布的声明,指出虽然ACEI和ARB一般不建议母乳喂养的母亲使用,但它们也不是绝对禁忌症。如果医生认为这种治疗对哺乳期的母亲至关重要,他们可以在哺乳期间开具这些药物。可以考虑使用卡托普利、依那普利或喹那普利。同时建议对婴儿进行详细的随访,监测是否存在低血压的征象。另外,指南特别强调,如果孕期使用甲基多巴,在产后第二天需停用。


  HDP患者是CVD的高风险人群,HDP是女性产后远期发生CVD的重要预测指标甚或致病因素。2019NICE指南的一大亮点是强调了HDP患者的远期高血压和CVD风险。以表格形式展示了不同类型HDP的远期风险。本指南建议告知产妇本人HDP与远期高血压、心血管疾病风险的相关性。这有助于HDP患者关注自身远期CVD风险,尽早开展预防。


  随着我国生育政策的调整,HDP的群体会越来越多,HDP不仅关乎母婴安危,还与母子两代远期CVD风险密切相关,应引起广泛重视。同时,HDP产妇的产后管理和远期CVD预防也应予以足够的重视。

 

参考文献(略)


    2019/8/4 19:26:38     访问数:433
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