药物球囊在冠状动脉原位大血管病变中的应用

作者:刘斌[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]

  冠状动脉介入治疗己成为冠心病患者最重要的治疗方式。普通球囊扩张术、金属裸支架及药物涂层支架是冠状动脉介入治疗的三大里程碑,特别是药物涂层支架的出现,极大程度地降低了再狭窄的发生率。但随着药物涂层支架的广泛应用,其弊端也逐渐显现。药物涂层支架由金属支架、抗增殖药物(紫杉醇或雷帕霉素)有机聚合物组成。有机聚合物会诱发血管内膜产生慢性炎症反应,导致冠脉血管内皮化延迟,诱发晚期血栓的发生。为避免支架内血栓,药物涂层支架术后患者需长期服用双联抗血小板药物,增加了患者的出血风险及经济负担。金属支架结构虽然有效避免了血管的弹性回缩,但同时也破坏了冠脉血管的天然舒缩功能。如何能降低冠脉介入术后再狭窄率,并同时保留冠脉血管的天然舒缩功能,便成为冠脉介入手术新的目标。


  药物球囊是冠脉介入史上继药物涂层支架之后的又一利器。药物球囊表面涂有3μg/mm2的紫杉醇,当球囊扩张时,紫杉醇可迅速转移至冠脉血管内膜,起到抗细胞增殖的作用,达到降低再狭窄的目的。相对比药物涂层支架,药物球囊释放至血管表面的药物更均匀一致。药物球囊没有金属支架平台及有机聚合物,可有效避免慢性炎症反应的发生。不同于药物涂层支架术后需要长期口服双联抗血小板药物,药物球囊术后口服3个月双联抗血小板药物即可,明显降低了出血风险[1, 2]。基于此,欧洲心脏病学会已将支架内再狭窄病变列为药物球囊的Ia类适应症。


  目前,药物球囊的大规模临床研究多局限于支架内再狭窄病变,药物球囊应用于冠状动脉原位病变的临床研究多局限于小血管病变及分叉病变,而应用于大血管原位病变的临床研究较少。与小血管相比,冠状动脉大血管肌纤维比小血管丰富,扩张后更容易出现弹性回缩和夹层,导致血管急性闭塞或再狭窄,这也是许多术者对大血管病变单纯使用药物球囊治疗是否安全产生顾虑的原因[3]。但其实在PTCA时代,也仅有5.1~6.9%的病人需要补救性植入支架,术后60~70%的患者不会发生再狭窄。预扩张是否充分是影响药物球囊术后再狭窄的重要因素,如果扩张不充分,为了达到良好的预扩张效果,可以考虑选择非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张,以降低远期再狭窄率。所以,理论上讲,冠状动脉大血管应用药物球囊是可行的。


  目前,药物球囊应用于冠状动脉大血管原位病变仍处于探索阶段。Lu等人[4]入选了92例(94处病变)冠状动脉大血管原位病变患者,应用球囊的直径大多数为3.0mm(41.5%)或3.5mm(39.4%)。92例患者中,6例(64.%)患者需要行补救性支架植入术,2例患者住院期间发生急性闭塞, 冠状动脉造影随访显示,晚期管腔丢失仅-0.02±0.49mm。靶病变重建率为4.3%,主要心脏不良事件发生率也仅仅4.3%。该研究提示在冠状动脉大血管病变中应用药物球囊是安全可行的。


  于雪等人[3]入选了215例(238处病变)冠状动脉原位病变患者,85例(90处病变)被分配至大血管病变组(参考血管直径≥2.8 mm),130例(148处病变)患者被分配至小血管病变组。结果显示,两组患者均有1例病变需要行补救性支架置入术,差异无统计学意义,小血管病变组 1例患者因靶病变急性血栓形成行靶病变血运重建,大血管病变组住院期间未发生主要不良心血管事件。42例患者(共53处病变,其中大血管病变组27处病变,小血管病变组26处病变)在术后(9.4±4.6)个月行冠状动脉造影。定量冠状动脉造影分析显示,小血管病变组随访期间最小管腔直径大于术后即刻([1.71±0.36)mm比(1.52±0.30)mm,P<0.05],大血管病变组随访期与术后即刻的最小管腔直径差异无统计学意义[(2.35±0.48)mm比(2.19±0.34)mm,P>0.05]。随访期间,大血管病变组和小血管病变组主要不良心血管事件发生率分别为0%和2.3%(3/130),差异无统计学意义(P>0.05);两组患者均无死亡事件发生。


  而发表于Lancet上的DEBUT研究[5]无疑为冠状动脉原位大血管病变应用药物球囊再添新的证据。该研究自2013年至2017年,共入选了208例参考血管直径为2.4~4.0mm的高危出血风险患者,其中102例患者被随机分配至药物球囊组,其余106例被随机分配至金属裸支架组。9个月随访结果显示,药物球囊组出现1例主要心脏不良事件,而金属裸支架组出现15例主要心脏不良事件;药物球囊组靶病变重建率为0%,而金属裸支架组15例(14%)需要靶血管重建;药物球囊组发生1例(1%)心源性猝死,金属裸支架组发生6例(6%)心源性猝死;药物球囊组没有患者发生非致死性心肌梗死,而金属裸支架组发生6例非致死性心肌梗死;药物球囊组没有发生急性血管闭塞,而金属裸支架组发生2例明确的支架内血栓事件。在9个月时,药物球囊组的临床预后明显优于金属裸支架组。


  冠状动脉原位大血管病变中应用药物球囊仍处于探索阶段,目前临床研究虽然数量有限,但得出的结果较为一致,均显示冠状动脉原位大血管病变应用药物球囊安全有效,而结合OCT、IVUS等腔内影像学手段对药物球囊扩张术后进行评估,更能保证药物球囊在冠状动脉原位大血管病变中的安全性。目前,多项药物球囊在冠状动脉原位大血管病变中的应用仍在进行中,随着后续大规模的、高质量临床研究结果的公布,药物球囊在冠状动脉原位病变中的应用会越来越广泛。

 

参考文献:略


    2019/8/13 12:24:31     访问数:1166
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