中国冠心病治疗临床研究:成就、现状和未来

作者:韩雅玲[1] 
单位:北部战区总医院[1]

冠心病抗栓治疗药物临床研究
  抗血小板治疗由于能够有效降低支架内血栓发生风险、显著降低不良心血管事件的发生率及改善患者预后,已成为接受支架置入的PCI后患者管理的基石(ESC 2017 DAPT指南,IA)。抗栓强度的增高能够减少患者缺血事件,但同时可能导致出血风险升高,成为影响抗栓治疗患者获益的障碍。深入研究如何平衡出血与缺血之间的关系对患者预后至关重要。

 

  由笔者牵头负责的I LOVE IT 2研究的双联抗血小板(DAPT)亚组5年结果于2018年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)期间发布,提示针对稳定性冠心病和低危ACS植入涂层可降解雷帕霉素洗脱冠状动脉支架的患者,接受6个月DAPT的安全性和有效性不劣于12个月DAPT,这一结果为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病(尤其是出血高危)患者提供了一种安全有效的策略。该项研究的18个月结果发表于2016年Circulation介入分册,继2017年被ESC双联抗血小板治疗指南引用后,于2018年再次被ESC心肌血运重建指南所引用。

 

  发表于2018年Circulation杂志的CREATIVE研究是一项单中心、非盲、随机对照、头对头研究,使用血栓弹力图筛选出1078例PCI术后高血栓风险患者,比较强化 vs 标准 抗血小板治疗的有效性和安全性。研究主要终点:PCI术后18个月MACCE发生率(全因死亡、MI、TVR或卒中的复合终点),研究结果显示:对氯吡格雷低反应的患者,合用西洛他唑的三联强化抗血小板策略能显著降低心脑血管不良事件(MACCE)发生率并改善血小板功能,并且不增加主要出血事件的发生风险。

 

  由笔者牵头负责的BRIGHT研究全文正式发表于2015年JAMA杂志,该研究主要评价比伐芦定在AMI急诊PCI围术期的应用价值。结果显示在接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者中,与肝素或肝素联合替罗非班相比,PCI术中和术后持续静滴3~4小时比伐芦定减少了出血事件,对缺血事件无影响。JAMA杂志同期述评指出BRIGHT研究为临床抗凝提供了卓越的贡献,我们需要更多像BRIGHT一样的研究。

 

  目前在研的国家十三五重点研发计划项目:重大慢病防治专项-冠心病血栓事件预测与优化干预技术研究(项目编号:2016YFC1301300)由北部战区总医院(原沈阳军区总医院)、阜外医院、北医三院、重庆新桥医院、广东心血管病研究所等协作完成)。该项目主要包括:分题一“中国冠心病患者血栓和出血风险评分系统的研究”(OPT-CAD研究);分题二“冠状动脉支架内血栓防治关键技术研究”;分题三“冠心病抗栓治疗的疗效和安全性评价技术研究”;分题四“高危人群个体化抗栓治疗策略研究”,针对老年、糖尿病、肾功能不全、合并口服抗凝药等血栓和出血高危的特殊患者,开展药动学、药效学和随机对照临床研究,探索优化的抗栓治疗方案;分题五“基于动态风险评价的个体化抗栓治疗研究”,研究旨在开发示范性抗栓治疗网络数据平台和智能终端APP,创建基于动态风险评价的长期抗栓管理新模式,并通过大样本队列研究进行推广、验证。


冠心病器械相关临床研究
  ABSO RB China 研究发表于2015年JACC杂志,研究纳入24家中心480例有1或2处原位冠脉病变的患者,将患者随机分入Absorb组(241例)或Xience V组(239例)。研究随访1年,主要终点为节段内晚期管腔丢失。主要结果为1年节段内晚期管腔丢失方面Absorb不劣于Xience V;ABSO RB两年节段内主要终点事件发生率不劣于XIENCE;在置入患者体内3年后,ABSO RB在靶病变失败率和支架内血栓发生率这两项指标上与XIENCE支架相似。

 

  国产NeoVasTM 完全生物可吸收支架(BRS)系列研究分为NeoVas RCT研究和NeoVas OPC(单组目标值)研究。NeoVas RCT研究是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照试验研究,发表于2018年JACC Cardiovasc Interv杂志。研究共纳入560例患者,入组患者按照1:1比例随机接受NeoVas BRS(280例)或CoCr-EES(280例)治疗,主要终点一年造影随访节段内晚期管腔丢失NeoVas BRS组不劣于CoCr-EES组。NeoVas随机对照试验3年临床结果发现,国产新型生物可吸收支架与药物洗脱支架的靶病变失败发生率、患者水平的复合终点事件、全因死亡率、心肌梗死发生率、再次血运重建发生率等均相似。对98例患者行OCT和对105例患者行FFR的亚组分析结果显示,NeoVas生物可吸收支架置入三年后,随着支架的降解,血管活动明显优于金属支架。该支架于2019年2月26日获得CFDA批准。


冠心病治疗策略临床研究
  中国15省份96家县级医院参与的CPACS-3研究初步结果发表在2019年JAMA Cardiol杂志,结果显示在中国资源有限的医院中,尽管多方面质量提升干预可以改善ACS患者救治过程中的部分关键指标,但是其对患者住院期间的不良事件并无影响,我们期待该研究1年结果的公布。

 

  阜外医院无保护左主干PCI临床预后单中心研究发表于2016年JACC Cardiovasc Interv杂志,研究纳入2004年-2011年期间对1948例患者在阜外医院由25位术者进行无保护LM PCIs。主要结果提示,有经验术者的术后30天的全因死亡率和总死亡率显著低于少经验术者;术者经验越丰富,3年的心源性死亡率越低;术者有经验是3年较低心源性死亡的独立预测因素。

 

  发表于2016年Eur Heart J杂志的EROSION研究应用OCT判定罪犯病变改变治疗策略,研究证实非介入策略治疗斑块侵蚀的安全性和可行性 25%的STEMI患者有可能避免支架置入。同期述评指出斑块侵蚀将改变众多ACS患者的治疗策略,打破了当前对ACS“一刀切”的介入治疗策略。

 

  DKCRUSH-II 研究发表于2017年Circ Cardiovasc Interv杂志,主要结果显示DK crush组术后5年TLR发生率显著低于PS组。DKCRUSH-III 研究发表于2015年JACC Cardiovasc Interv杂志,主要结果显示对于UPLMCA分叉病变患者,Culotte术后3年MACE 及TLR发生率显著高于DK crush术后,这在复杂的UPLMCA分叉病变患者中尤其明显。DKCRUSH-V 研究发表于2017年JACC杂志,主要结果显示在复杂左主干分叉病变的亚组人群中,DK crush技术更有效地降低TLF发生率。DKCRUSH-II、III、V研究被2018ESC/EACTS心肌血运重建指南引用。指南推荐:对于真性左主干分叉病变,DK crush技术优于provisional T 支架术(IIb)。

 

  ULTIMATE 研究发表于2018年JACC杂志,研究设计为前瞻性、多中心、随机对照研究,共纳入1448例拟接受DES置入的患者,按1:1随机分至接受血管造影组和IVUS指导组。随访1年结果显示,与血管造影组(5.4%)相比,IVUS组(2.9%)的TVF显著较低。


小结
  1、近10年中国冠心病治疗临床研究的数量、质量取得较大进步,方法学从早期大样本单中心注册研究,发展到盲法、随机对照、多中心研究(部分为国际合作研究及中国PI主导的国际研究),中青年PI增多。

 

  2、内容与成果多聚焦于国产抗栓药物、器械、复杂冠脉病变介入治疗策略及冠脉腔内影像学发现。部分已深耕多年,形成了系列研究,在国际顶级医学或专业杂志发表的数量日益增多,并被国际指南引用。

 

  3、未来5年将会诞生更多我国自主产权的新药械;预计在抗栓药、冠脉复杂病变(如分叉、CTO等)处理策略、腔内影像学和功能学的指导意义及其创新性的诊治方法等方面取得突破性进展。

 

注:此文章数据截止到8月15日


    2019/8/19 21:31:44     访问数:1463
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