家庭自测血压的临床应用进展

作者:孙刚[1] 
单位:包头医学院第二附属医院[1]

  高血压是我国目前心血管疾病死亡的主要原因,有效的筛查和诊断高血压是预防心血管疾病的重要前提。随着临床研究的进展,家庭血压监测(HBPM)在高血压诊疗中的地位日益凸显。HBPM因其具有操作简单、便于应用、使用成本低等诸多优点而逐步得到基层医生及广大患者的普遍接受。研究报道中显示: HBPM在高血压诊断及用药评价,提高患者治疗依从性方面发挥重要作用[1] ,系列临床研究表明HBPM较诊室血压(CBP)能够更好地预测心血管事件及亚临床靶器官损害(TOD),对提高高血压防治效率、减少心脑血管事件的发生、降低死亡率具有重要意义。很多国家的高血压指南将HBPM作为诊断、危险评估及评价药物治疗高血压的重要手段。目前国内外关于HBPM与CBP临床应用的对照研究的报道相对较少,下面就HBPM的临床应用进展,在血压管理中的优势及相比CBP的临床应用价值及实施推广等方面做一全面的综述。


  高血压是目前严重危害全人类健康的常见慢性病之一,我国高血压患者对高血压的知晓率、治疗率、控制率普遍低于西方发达国家[2],在Wang Z[3]等人的调查研究中显示:我国目前高血压患知晓率为46.%,治疗率为40.7%,但控制仅有15.3%。控制血压,提高患者对与高血压的认知,有效诊断以及治疗高血压刻不容缓。 血压的测量主要有三种方试,分别为CBP、HBPM、24小时动态血压(ABP)。ABP对于血压的评估和诊断具有较重要价值,它可以连续监测患者24小时的血压波动情况,可直观的反映出患者24小时血压的波动及变异,在临床诊疗中是高血压诊断及评价的金标准,但是由于其费用较高、使用不方便而难以在基层推广;鉴于HBPM使用方便,可以随时随地测量血压,患者易于掌握测量方法,能够使患者和家属参与其中等优点,便于基层医生了解患者的血压波动以及控制情况,可提高高血压管理和治疗的依从性。随着科技的进步,互联网+模式的兴起,为高血压病的防治提供了前所未有的机会和平台。智能HBPM为高血压互联网+模式奠定了基础,也为部分老年人、行动不变的高血压患者提供了远程诊疗和管理的便利,也有利提高了患者的治疗率以及控制率。在我国高血压患者数量庞大的社会背景下,实现高血压的互联网+HBPM+自我管理模式才是我国高血压防治的最佳策略。


1  HBPM在指南中的地位

  日本高血压学会(JSH)在2003年的家庭自测血压指南及2014年的高血压管理指南[4]中提出了HBPM的测量条件、设备、评价标准,明确了HBPM在高血压诊断及长期管理中的重要作用。2008年欧洲高血压学会血压测量工作组发表的家庭血压监测指南[5]以及2018年的欧洲高血压管理指南[6]中详尽地科学地阐明了HBPM的意义和临床应用方法,在这近十年中数次欧洲高血压管理指南[7、8]的修订中,不断地对HBPM的临床应用进行补充和完善,尤其是2018年的欧洲高血压管理指南中明确指出HBPM可作为高血压的诊断标准,规定了HBPM是血压筛查和诊断流程中的必要手段;2016年澳大利亚家庭血压测量专家共识[9]中指出,HBPM应该应用到高血压的临床管理以及常规使用中;2018年的加拿大高血压指南[10]中也对HBPM的应用的方法和标准进行了规范和定义,明确提出HBPM可作为诊断高血压的首选方式,由此可见HBPM的地位是在与日俱增。在我国,2014年发布的中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[11]、 2018年的亚洲家庭血压监测专家共识[12]以及最新发表的中国高血压防治指南2018年修订版[13]中都明确规定了HBPM的方法及测量规范,主要强调在高血压的诊治过程中HBPM的重要性;同时积极推荐所有高血压患者和老年人定期进行HBPM,医护人员应尽可能培训和指导患者进行HBPM。尽管我国已经提出HBPM相关诊疗规范以及方法,但是HBPM在我国基层并没有得到广泛的推广以及规范化的实施。普及HBPM测量的正确测量方法及相关知识,推广HBPM应用于高血压基层临床管理实践是当前我国高血压防治的主要任务之一。


2  HBPM与心脑血管事件和亚临床TOD的相关性

  2.1  HBPM与心脑血管事件

  科学准确的测量血压是高血压治疗和心血管病防治的关键环节,HBPM的价值在于更加科学准确的评估血压升高与TOD及预后的相关关系。系列的研究结果表明,与CBP相比较,HBPM能够更好的预测心脑血管事件的发生。具有代表性的研究为日本的HONEST研究[14],HONEST是一项大规模的前瞻性观察研究,观察患者人数达21591例,随访期为两年。结果显示:以家庭收缩压(HSBP)125mmHg和诊室收缩压(CSBP)130mmHg为参考,以收缩压每升高10mmHg分组,在调整了心血管相关危险因素的影响后,早晚的平均HSBP与心血管事件发生风险的相关性均要优于CSBP。同时,在HSBP升高和CSBP正常与HSBP正常和CSBP升高两组比较中,风险比为2.47,则表明即使CBP正常,但HBPM升高,心血管事件的风险依然在增加[15],说明HSBP较CSBP预测心血管事件的特异性更强。在Kazuomi Kario, MD等人[16]的研究结果中显示:在卒中事件中,清晨HSBP≧155mmHg与清晨HSBP<125mmHg患者之间的危险比为6.01,CSBP≧160mmHg与CSBP<130mmH患者之间的危险比为5.82。在CAD事件中,清晨HSBP≧155mmHg患者发生CAD的HR为6.24,而CSBP≧160mmHg患者发生CAD的HR为3.51,因此,与清晨HSBP相比,CSBP可能低估了CAD的风险。在Kazuyuki Shimada等人[17]等人的的研究数据也同样证实了HBPM在重复性和预测心血管事件等发面有优于CBP。在Finn-Home[18]研究中,研究对象为2081名45至74岁年龄段高血压患者,随访6.8年后结果显示:HBPM的预测值随着累计测量次数而逐渐增加,最大的预测值是使用一周内所有测量值的平均值(BP每增加1mmHg的风险比1.021/1.034)。同时,在Ohasama研究[19]中:研究对象为501名年龄大于60岁的日本社区居民,在经历11.5年的随访后,有47名患者发生第一次卒中。结果显示:较高的HSBP,在一级预防的观察研究中,血压每增高14.4mmHg发生卒中风险为1.74,在二级预防的观察研究中,血压每增高14.4mmHg发生卒中风险为1.77;同时,无论是在一级预防还是在二级预防中,较高的CSBP与卒中均无明显的相关性(血压每增高14.2mmHg的风险分别为1.14和1.27)。同时也证实,较高的家庭舒张压均与卒中风险增加显著相关(P≦0.029),但诊室舒张压与卒中风险增加无明显相关(P>0.05)。


  2.2  HBPM与亚临床靶器官损害

  研究表明,HBPM可以更好的预测亚临床TOD。在Ae-Young Her等人[20]的研究中,通过监测93例未经治疗的高血压患者,随访期为6个月,监测亚临床TOD指标包括左心室质量指数(LVMI)、尿蛋白排泄率(AER)、脉搏波波速度(PWV)、颈动脉内膜中层厚度(IMT),结果显示:与HBPM相比较,HSBP与LVMI的相关系数为0.33(p<0.05);HSBP与AER相关系数为0.25,(p<0.05);HSBP与PWV的相关系数为0.42(p<0.01);HSBP与IMT的相关系数为0.26(p<0.05)。与CSBP相比较,CSBP和LVMI、AER、IMT之间的相关性不具有统计学意义(p>0.05);CSBP和PWV 之间的相关系数为0.27(p<0.05),综上所述,LVMI 、AER、PWV和IMT均与HSBP显着相关,仅有PWV与CBP相关。研究表明,HBPM和ABP一样具有优势,在临床诊疗上要明显优于CBP,HBPM可以为亚临床TOD提供更多依据,但由于相关研究数据少, HBPM在亚临床TOD评估上的意义尚有待于进一步研究。


3  HBPM的诊断标准及应用规范


  3.1  HBPM的诊断标准

  日本,澳大利亚,欧洲等国家对于HBP的诊断标准大致相同,定义:HBPM的高血压诊断标准为≥ 135/85mmHg。在我国,2012年及2018年的亚洲家庭血压监测专家共识[21、12]提出:HBPM水平应<135/85mmHg,与CBP相差5mmHg。有所不同的是2017年美国心脏病学会(ACC)/美 国 心 脏 协 会 (AHA)高血压指南[22]中重新定义了HBPM的诊断分级标准及与CBP的对应值:与CBP相比较,血压值<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),HBPM与CBP诊断标准相同, HBPM与CBP诊断高血压的标准相差5 mmHg,即HBP≥ 135/85mmHg,对应CBP≥140/90 mmHg,二级高血压CBP≥160/100mmHg,对应HBPM诊断标准为≥ 145/90mmHg,随着患者血压水平的升高,CBP与HBPM的差值也随之变化,HBPM与CBP差值是否随着血压级别的升高而进一步升高,这有待于进一步探讨与研究。对于ACC/AHA提出的CBP与HBPM 差值问题在学术界尚未达成共识,这也限制了血压分级与TOD评估的应用。


  3.2  HBPM的应用规范

  我国各指南[11.13、23]以及专家共识[12.21]中均明确了HBPM的测量方案,初诊的高血压患者或初始HBPM者:建议家中餐前、服药前、排尿后进行测量,连续测量7天血压,早晚各一次,测量时间根据地区时差以及患者的作息规律作调整,每次连续测量2次或3次血压,每次测量至少间隔1分钟,取平均值进行记录。去掉第一天,计算后6天总的血压读数的平均值作为治疗评估的参考。血压控制平稳者,可每周自测1-2天血压。在测量过程中要求使用经过国际标准认证的上臂式家用电子血压计,不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计等进行HBPM。国际上各指南中HBPM方案虽有所不同 ,但大同小异(见表1)。


 

表1  各国指南中HBPM测量方案


4、HBPM的应用进展和推广实施

  早期监测设备仅限于水银汞柱血压计,非专业人员测量误差较大,诊断价值大打折扣。经过科技的不断发展,电子示波血压计不断地更新换代,逐步扩展了HBPM在临床中的应用。新型自动化血压计可以在血压测量中可以筛查心房颤动等心律失常[25]。此外新型的的HBPM设备正在弥补夜间测量的空白,使夜间测量变得可行。最新的一项研究表明[26]:夜间HBPM监测与ABP夜间监测相比较,HBPM具有ABP同等的效果。近年来,具有记忆存储、GPS定位及蓝牙功能的智能化血压计已经逐步应用于临床,未来将进一步丰富智能化HBPN管理平台。HOME研究[27]是第一个使用标准化HBPM来调查不同亚洲国家/地区当前HBPM的控制状态的研究:使用HSBP<135 mm Hg标准的患者中,68.2%的患者血压控制得相对较好,使用临床SBP<140 mm Hg标准的患者中,55.1%的患者血压控制得相对较好。大量研究证据表明[28]:HBPM广泛用于临床实践,可以提供令人满意的诊断效果。如果继续依赖CBP可能会给出高血压控制的误导性估计和健康风险[29]。


  尽管我国已经提出关于HBPM的测量方法以及规范,但HBPM在临床及广大基层的推广以及实施并不是特别理想。想要实现HBPM的广泛应用,首先必须完善各医院与基层社区医院的分级诊疗制度,使高血压的筛查及首诊在基层,基层医生指导临床用药及血压测监测。首先,使基层社区医生科学掌握HBPM的正确测量规范、方法、标准,在基层推广HBPM的应用,让广大高血压患者知晓自己的血压;其次,在基层社区对广大高血压患者进行健康教育;建立起高血压的防治知识与技能,促进高血压患者养成良好的遵医行为,从而达到自觉地改变不良生活方式、控制危险因素、提高治疗依从性,提高降压达标率并减少心血管等相关并发症的发生[30]。第三,在我国电子血压计(国际认证)的持有率明显低于欧美、日本等发达国家,增加基层人群电子血压计的持有率,有利于高血压早期发现和治疗。另一方面,应积极建立大数据和互联网平台,研发智能电子血压计,可随时随地将患者的血压传输到医生端,医生及时作出诊断及干预措施,减少患者反复挂号就医的烦恼。同时,建议高血压专科门诊提供自动血压测量的场所以及校准电子血压计服务,以提高血压计的精准度,便于患者掌握真实的血压,减少测量误差。


  目前,我国约有2.7亿的高血压患者,高血压的治疗又是一个长期而艰巨的任务,如此巨大的高血压人群管理只有通过HBPM、患者自我管理+互联网平台与分级诊疗模式,才能实现基层社区与各级医院的远程资源共享,才能实现高血压的有效、快捷的全方位管理,是高血压防治的主要策略。


参考文献:略


    2019/8/27 19:06:48     访问数:156
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