原发性醛固酮增多症的诊治进展

  原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,简称原醛),是指由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多而导致以高醛固酮血症、低血浆肾素活性(肾素)、高血压和低钾血症为特征的临床综合征。1954年Conn首先报道原发性醛固酮增多症。早年文献报道原醛在高血压人群中仅占0.05%-2.2%, 近年由于诊断手段和对原醛认识的提高,小样本流行病学研究发现其患病率在高血压人群中可能高达5%左右;在严重高血压(III级)中占13%;在难治性高血压中占17-20%。如果这么原醛所致的高血压归因于原发性高血压,会失去针对性治疗的机会,贻误病情。若按高血压人口的5%计算,中国2.5亿高血压患者中约有1250万系原发性醛固酮增多症所致。这是动摇原发性高血压患病比例的重大问题,摆在我们面前的艰巨任务是:是否可以在全国县级以上医院开展常规筛查?如何筛查?近年来的研究表明,血浆醛固酮浓度(醛固酮)的升高不仅造成高血压,还直接导致血管内皮损伤、组织纤维化,从而更容易导致心脑血管并发症及肾脏损害。大部分原醛患者经药物或手术治疗后,醛固酮增多的病理效应能得到纠正,高血压能得到治愈或有效控制。因此,对原醛患者应早期诊断,明确分类,规范治疗。


  本病可发生在所有年龄组(3~75岁),但以成年人为最多见,女性发病人数较男性稍多,但无明显差别。

 

  (一)分类: 根据原醛病理、病理生理不同特点以及对治疗的反应,可将本病粗分为四类(1)肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤(Conn’s综合征);(2)双侧肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症);(3)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(ACTH依赖性醛固酮增多症);(4)产生醛固酮的肾上腺癌.


  1.腺瘤  约占原醛的30%,单侧、单个多见, 为良性,有完整包膜, 一般直径<3cm。

  2.肾上腺皮质增生 约占原醛的60%。(1)双侧肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症)多见 (2)单侧肾上腺皮质增生少见。

  3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(ACTH依赖性醛固酮增多症), 较罕见,占比不到1%,多为家族性,系基因突变所致。其醛固酮分泌受ACTH控制,糖皮质激素可纠正ACTH异常分泌。

  4.产醛固酮肾上腺癌  少见,少数肾上腺癌主要分泌醛固酮及其前体物,临床表现为醛固酮增多症或混合性征群, 瘤体一般直径>5cm,生长迅速,可异位生长。 


  (二)诊断与鉴别诊断

  临床上凡具备醛固酮(醛固酮)增多、肾素受抑制,17-羟类固酮(17-OHCS)正常的三个条件,不论血钾是否降低均可要考虑原醛。在诊断和鉴别诊断上,应注意以下几点:

  1.血钾  本病早期血钾代偿性正常或间歇降低,低血钾是典型表现。

  2.血钾与24小时尿钾  若血钾小于3.5mmol/L, 血钠大多增高,尿钾大于30mmol,反映醛固酮增多,具有辅助诊断意义。

  3.高血压、低血钾、醛固酮增多 应加以鉴别诊断。醛固酮增多症分为原发性与继发性,二者均可导致高血压及低血钾,肾素增高反映继发性醛固酮增多症,肾素受抑制则反映原醛。若肾素受抑制,但17-OHCS增高,要考虑为库兴综合征。相反,若肾素增高,但17-OHCS正常,则考虑为肾血管性高血压、恶性高血压、肾素分泌瘤。

  4.肾素、血管紧张素II、醛固酮的鉴别意义:由于各种疾病的发病机制不同,肾素—血管紧张素系统三项指标表现特点也不同:①原醛患者,醛固酮增多,肾素明显受抑制, 血管紧张素II抑制或正常,若伴有肾动脉狭窄或肾实质疾病者,则肾素可在正常范围。②继发性醛固酮增多症,由于肾缺血或肾素分泌瘤引起肾素—血管紧张素系统活性增高,故三项指标均增高。③ACEI或ARB药物仅引起肾素明显增高,但醛固酮正常或降低。

  5.钠负荷或限钠的鉴别意义 高钠(静脉或口服)负荷后,原醛患者肾素受抑制,醛固酮仍增高;而原发性高血压或肾血管性高血压患者, 醛固酮及肾素均受抑制。相反,限钠试验时原醛患者表现为肾素仍受抑制, 醛固酮增高,而原发性高血压或肾血管性高血压患者肾素增高。

  6.醛固酮/肾素比值(ARR)对原醛的诊断 目前多采用此法筛查原醛,由于实验室的检查条件不同,ARR的诊断切点范围较大。诊断的关键是肾素受抑制的程度,肾素很低或为零,则诊断价值更大,但老年原发性高血压患者也可存在这种情况。 醛固酮增高是原醛诊断的必要条件之一,有时醛固酮正常或仅轻度升高,可能与低血钾和高钠血症抑制醛固酮分泌有关,补钾后醛固酮增高明显,有助于诊断。

  7.正常血钾性原醛 近年来通过对ARR和的研究发现,正常血钾性原醛发生率占高血压人群的50%或以上,目前已应引起临床高度重视。

  8.影像学检查  常用CT及MRI方法检查,特别是高分辨率多排CT的检出率高。病理发现,腺瘤最小直径仅1.5mm,故检查应采用薄层0.25mm连续扫描,可减少漏诊。对腺瘤与增生的鉴别,必要时可做放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,对二者的鉴别诊断有一定意义。

  (三)定位诊断

  单侧肾上腺醛固酮分泌过度可以通过单侧肾上腺切除术治愈,双侧肾上腺高分泌通常过多采用盐皮质激素受体拮抗剂治疗,所以定位诊断非常重要。一般采用CT作为基本检查手段来鉴别单侧和双侧病变。但研究发现许多患者CT的结果和分侧肾上腺静脉取血(AVS)的结果并不一致,如患者要求手术,同时肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤),则应进行AVS。AVS检查对于诊断单侧肾上腺分泌过度的敏感性和特异性达90%以上,而CT的敏感性和特异性约为70%。CT检查中有单侧结节的双侧肾上腺皮质增生在形态学上可表现为单侧病变,从而导致患者接受不必要的手术,也有病例CT显示占位病变,病理报告无功能,系误切。因此AVS检查在PA的分侧诊断中有重要价值。近年来已达成共识,判断醛固酮来源的标准方法就是通过AVS测量肾上腺静脉的醛固酮浓度。然而,AVS不能取代CT,因为它并非普遍适用,而且CT能帮助外科医生准确定位肾上腺。虽然经股静脉路径AVS是一项相对复杂的操作技术,对于不熟练的操作者来说存在相当高的手术失败率(右侧肾上腺静脉插管失败常见)和并发症(如肾上腺静脉损伤),但经上肢肘前静脉路径可简化操作难度,显著提高AVS插管成功率和效率,近年在国内逐渐推广。


  (四)治疗

  药物治疗:常用的醛固酮受体拮抗剂螺内酯为低选择性的拮抗剂,治疗剂量长期使用往往产生明显副作用;依普利酮为高选择性的醛固酮受体拮抗剂,但降压疗效不如螺内酯,而且价格不菲。临床上一般根据病情口服螺内酯及其他降压药物,适量补充氯化钾等措施纠正低钾并降低血压。


  手术治疗:传统开腹或经腹腔镜手术切除为治疗腺瘤及癌的经典方法。术前应根据病情口服螺内酯及其他降压药物,适量补充氯化钾等措施纠正低钾并降低血压。腺瘤切除后,电解质紊乱多数能迅速恢复正常,但高血压治愈率约30%,有效率约70%,约30%病人血压无变化,可能由于治疗侧选择错误,或合并原发性高血压或术前长期高血压已导致血管损害,因此需继续抗醛固酮或/和降压药物治疗。双侧肾上腺皮质增生型原醛虽可做肾上腺大部切除术(一侧全切除,另侧部分切除),但手术效果差,无法获得满意的治疗效果,故趋向药物治疗。


  介入治疗: 有报道在CT或B超定位下经皮穿刺病变侧肾上腺皮质注射无水酒精治疗腺瘤获得成功, 但由于病变体积小、位置深,注射无水酒精不能按病变供血区扩散,故往往难以完全根除腺瘤,其安全性及疗效尚未被认可。更引人瞩目的方法是微创安全的经皮超选择性肾上腺动脉栓塞或化学消融方法(乙醇消融),直接选择性毁坏肾上腺,阻断醛固酮的产生,有可能是一种新的有效的治疗方法。与传统手术切除或经腹腔镜手术切除比较,该方法具有微创、并发症低、住院时间短、费用低的优势,可能对原发性醛固酮增多症的治疗带来全新的治疗 理念;尤其是原醛增生性病变,可以分次渐进栓塞病变肾上腺,而避免过度毁损肾上腺,与外科手术比较有明显优势。近年来随着经皮介入器械的进步和操作水平的显著提高,其安全性和病变消除能力亦明显提高,故该方法可能极有临床应用前景,应予重视。


    2019/8/27 20:06:02     访问数:176
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