心脏起搏器植入术后非感染故障电极处理一例

作者:何金山[1] 段江波[1] 昃峰[1] 王龙[1] 李鼎[1] 苑翠珍[1] 周旭[1] 郭继鸿[1] 李学斌[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  患者女,24岁,因"起搏器植入术后7年,发作性意识丧失1个月",于2017年10月6日入院。患者7年前因心电图发现"三度房室传导阻滞"于当地医院行心脏永久起搏器植入术,术后病情稳定,无头晕、黑矇、意识丧失等症状。1个月前患者卧位休息时出现意识丧失,持续约1 min后自行缓解,意识丧失前无胸闷、胸痛、憋气等症状,意识丧失期间无二便失禁、四肢抽搐、双眼上翻及口吐白沫等,就诊于当地医院行胸片及起搏器程控考虑"电极脱落",为进一步诊治转入我院。入院心电图提示起搏心律,VVI模式,频率60次/min;胸片提示双腔起搏器植入术后,未见明显电极断裂、脱位或穿孔征象(图1);起搏器程控提示右心室起搏阈值4.8 V。患者明确诊断三度房室传导阻滞,本次出现晕厥,起搏器程控提示右心室起搏阈值升高,右心室电极故障诊断明确,与患者及家属详细交代病情,签署知情同意书后准备行起搏器电极拔除及再植入术。用1%利多卡因局麻后,穿刺右股静脉,置入动脉鞘管,沿鞘管置入临时起搏器电极至右室心尖部,程控示起搏及感知良好,设置临时起搏器频率50次/min,电压5 V。切开左侧起搏器囊袋,游离电极导线,在锁定钢丝协助下,应用激光鞘成功拔出心室电极(图2),沿激光鞘管送入长钢丝至下腔静脉,送入8 F血管鞘,沿鞘管送入心室主动电极,固定在右室间隔部,测试心房、心室电极导线参数良好。将心房、心室电极导线与新起搏器连接,将起搏器置入囊袋,逐层缝合皮下组织及皮肤。在X射线辅助下,成功撤出临时起搏器电极,拔除右股静脉血管鞘,伤口局部压迫后,予以无菌纱布包扎,术后沙袋压迫左侧缝合处6 h,使用头孢呋辛48 h预防感染。患者术后3 d出院,后于门诊规律复诊,随访至今,伤口恢复良好,未再发作意识丧失,起搏器程控起搏、感知功能正常。

 

图1 患者术前胸片(未见明确电极脱位、穿孔或断裂)

 

图2 患者激光鞘拔除心室电极过程示意图(2A:激光鞘分离锁骨下静脉处;2B:激光鞘分离至上腔静脉入口处;2C:激光鞘分离至心室电极尖端;2D:成功拔除心室电极)

 

讨论
  随着心律植入装置的广泛应用,其相关并发症也逐渐增多,其中电极相关并发症是心律植入装置主要并发症之一。电极相关并发症包括感染及非感染两大类,后者包括电极断裂、脱位或穿孔等[1]。感染电极需进行植入装置的移除,而非感染电极的处置尚未达成共识。针对本例患者,可选择的治疗方案包括:(1)旷置故障心室电极,植入新的心室电极;(2)拔除故障心室电极,再重新植入心室电极。从技术角度来说,两种方案都是可行的。但考虑到患者为24岁年轻女性,还将面临多次起搏器和电极的更换,如此时旷置心室电极,随着血管内电极数量的增多,将增加静脉闭塞的风险,为后续电极植入带来极大的困难[2]。且旷置的电极和新植入的电极可能存在互相磨损及干扰,影响到新电极的功能[3]。旷置的电极也存在着感染的风险,一旦发生感染,随着电极年限的延长和数量的增加,拔除相关并发症的风险进一步增加。综合考虑上述因素,拔除故障电极再植入新电极的获益大于风险,这需要和患者及家属充分沟通,共同决定。因而2017年的《心律植入装置电极管理及拔除专家共识》指出,对于无用或无功能电极,旷置或拔除是有效的处理方式,而对于年轻患者,预期拔除获益大于远期并发症的风险时,建议在有经验的中心进行电极拔除[4]。

 

  随着电极拔除技术的进步,以及锁定钢丝、机械鞘、激光鞘等拔除工具的广泛应用,在电极拔除方面我们积累了越来越多的经验,这将为年轻、非感染电极故障患者的处理提供保证。安全拔除故障电极的同时,也降低了将来发生电极-电极相互作用、电极感染、静脉闭塞等风险。


参考文献(略)

 

文章来源:中华心血管病杂志


    2019/9/25 16:05:51     访问数:887
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