阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性高血压

作者:赵兴胜[1] 任茂佳[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)是以呼吸障碍为特征,以夜间反复发作的部分或全部气道阻塞所致的呼吸浅慢或停止、血氧饱和度下降、血二氧化碳水平升高、患者通过微觉醒及鼾声使呼吸暂停中断为症状的一种综合征。OSAHS是导致血压升高最常见的继发性原因。我们将OSAHS引起的高血压称为OSAHS相关性高血压,它是难治性高血压的常见类型。


【分类和定义】

  OSAHS是由于睡眠期间反复发作的上呼吸道吸气性塌陷,导致呼吸减少或呼吸暂停,进而机体出现短暂的低氧血症和高碳酸血症,患者从睡眠中觉醒时可自动终止呼吸暂停,但随后会因短时间的低氧血症而出现过度通气的症状。OSAHS严重程度由呼吸暂停/低通气指数(AHI)来衡量,AHI为每小时呼吸暂停或低通气的次数。根据AHI的值可将OSAHS的严重程度分为轻度(5-15)、中度(15-30)和重度(30或以上)。


  高血压(Hypertension,HTN)是指血压持续升高,超过一定的收缩压(Systolic Blood Pressure,SBP)和舒张压(Diastolic Blood Pressure,DBP)水平。目前大多数定义将HTN定义为非同日3次测量血压SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg。HTN分为原发性和继发性两类。依据血压值将血压进一步划分为正常组、高血压前期组、1级HTN组、Ⅱ级HTN组和Ⅲ级HTN组。


【流行病学】

  OSAHS是一种非常普遍的睡眠障碍,估计至少会影响15%~24%的成年人。2017年关于OSAHS在普通成人人群中的流行状况调查结果显示,以AHI≥5为诊断OSAHS的标准,成人人群总体患病率在9%~38%之间。男性患病率为13%~33%,女性患病率为6%~19%。老年人群患病率约为84%,其中男性占90%。中度OSAHS(AHI≥15)成人人群患病率为6%~17%,其中60岁以上人群患病率为36%。OSAHS严重程度越高,对健康的危害性越大。


  HTN是全球范围内最常见的心血管疾病,同时也是心脑血管疾病最重要的危险因素。截止到2015年,全球约有11.3亿的人患有HTN,成人HTN的总患病率在30%-45%之间,男性和女性的患病率分别是24%和20%。我国“十二五”高血压抽样调查(2012-2015)结果显示:我国HTN的患病率为23.2%,估计患病人数达2.45亿,男性和女性的患病率分别是24.5%和21.9%。


  大量的流行病学证据表明,OSAHS不仅是HTN的易感因素,而且在HTN患者中OSAHS的发病率也很高。据估计,OSAHS患者中HTN的患病率在30%-70%之间,HTN患者中OSAHS的患病率在30%-50%之间,83%的难治性HTN患者存在OSAHS。


【危险因素】

  肥胖是OSAHS最常见、最为关键的一个危险因素,体重指数(BMI)>28的人群患病率为BMI<24人群的10倍以上。年龄和性别也是OSAHS的重要危险因素,男性患病率显著高于女性,但男性和女性的患病率都会随年龄的增长而增加。上呼吸道解剖异常或有上呼吸道疾病的患者,如:呼吸道息肉、鼻腔阻塞、二度以上扁桃体肥大、舌根后坠等,更容易患该类疾病。除上呼吸道病变外,甲减、垂体腺功能减退、声带麻痹或其他神经肌肉病变、胃食管反流病等也是该类疾病主要危险因素和诱发因素,对疾病的发生发展有很大的影响。另外,长期吸烟、大量饮酒、服用镇静药物、肌松药物或有家族史等,也会显著增加患该类疾病的概率。


【发病机制和病理生理学】

  OSAHS和HTN都是多因素综合导致的疾病,二者有许多相同的危险因素(如肥胖、男性、高龄等),而且OSAHS是HTN最常见的继发性病因,两者也有许多将它们联系在一起的病理生理机制。通过了解这些机制,可以更好地理解OSAHS患者HTN的发展以及心血管疾病总体风险的增加。


  1  OSAHS导致睡眠效率低下

  睡眠质量受损(睡眠效率低和睡眠时间短)可导致OSAHS病情进展。非快速眼动(Non-Rapid Eye Movement,NREM)睡眠是整个睡眠过程的主要组成部分,在此期间,交感神经活性降低,副交感神经活性增强,夜间收缩压和舒张压下降约10%~15%,形成了血压的正常昼夜变化。NREM睡眠结束后是快速眼动(Rapid Eye Movement,REM)睡眠,REM睡眠期间交感神经活性增加引起短暂的血压波动。另外,REM睡眠期间全身骨骼肌肌张力下降,尤其对于OSAHS患者,此期会导致气道塌陷,加重呼吸暂停的发生,加剧夜间交感神经活性的增强,最终引起血压的大幅波动。


  2  体液重新分布

  夜间平卧时积聚在腿部的体液将重新分布到颈部。对于OSAHS和HTN患者来说,颈部体液量的增多可导致上呼吸道相对横截面面积减少,从而加剧低通气/呼吸暂停和缺氧的发生,最终导致血压波动。


  3  自主神经系统反馈调节机制对抗呼吸暂停

  OSAHS患者因气道塌陷出现呼吸暂停所导致的低氧血症和高碳酸血症可激活交感神经、降低副交感神经的活性。交感神经活性增强可引起儿茶酚胺释放增多,进而导致心率增快、血压上升。血压上升在呼吸暂停后过度通气期间最明显,最高可达240/130mmHg。长期的交感神经刺激会导致OSAHS患者HTN的发展。


  4 低氧血症相关的炎症和细胞因子介导作用

  OSAHS所致的间歇性夜间低氧血症和高碳酸血症可引起氧化应激和炎症反应。氧化应激的作用类似于缺血再灌注损伤,它可使活性氧、炎症细胞因子(hs-CRP、IL-1、IL-8、IL-6、TNF-α、RANTES和sICAM)和血管活性物质释放,这些物质释放后可引起内皮缩血管肽增加、一氧化氮减少、血管收缩和内皮功能障碍。总体而言,氧化应激可增加心血管相关疾病的风险。


  5  胸腔内负压增加对心脏的影响

  OSAHS导致患者胸腔内间歇性负压增加与夜间儿茶酚胺释放增多共同对心脏施加的机械性压力可引起左室肥厚和心房重塑,从而增加心力衰竭和心律失常的风险。


  6 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

  OSAHS引起的低氧血症可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System,RAAS),肾素、醛固酮释放增加,醛固酮增多使HTN患者体液潴留,致使更多的体液向上重新分布,加重上气道阻塞,这反过来又加剧了病人的低氧血症,形成恶性循环。


【诊疗思路】

  对于OSAHS诊断时间在前,HTN诊断在后的患者,我们应考虑到OSAHS相关性HTN;对于HTN患者,特别是难治性HTN(指HTN患者在服用三种或以上抗高血压药物,且所有这些药物都使用了最大推荐剂量后血压仍未达标),在除外肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等继发性因素后,我们应考虑到OSAHS相关性HTN,因为大部分OSAHS存在易被忽略、早期诊断率低的问题。


  当考虑患者可能存在OSAHS相关性HTN时,我们应采集完整的病史和进行全面的体格检查。诊断OSAHS除了典型的睡眠打鼾伴呼吸暂停与日间嗜睡症状外,还要考虑患者是否存在认知功能障碍、冠心病和脑血管病变、糖尿病等,存在以上任意一项及一项以上合并症者也可以进行诊断。OSAHS引起的HTN主要表现为血压显著升高,以夜间和晨起血压升高为著,或根据患者自身呼吸暂停的周期,血压选择性升高,血压升高程度与患者睡眠时间、低氧程度、神经兴奋程度等密切相关,而且该类患者往往伴有晨起头痛、疲惫感等,在得到有效治疗后血压可以得到显著改善。查体可见上呼吸道某些部位存在狭窄或阻塞。


  除了病史和体格检查外,患者还应进行必要的实验室检查,主要包括:血浆肾素活性、醛固酮测定、血常规、尿常规、电解质、肌酐、肌酐清除率、24小时尿蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、心电图、超声心动图和24小时动态血压等。


【治疗方法】

  对于OSAHS相关性HTN患者,我们应在进行全面评估后,包括:确定存在的危险因素、筛选可能治愈的病因、评估靶器官损害、评价预后,选择适合患者的治疗方法。


  1  经鼻罩持续气道内正压通气治疗

  经鼻罩持续气道内正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)治疗是OSAHS的主要治疗方法。它的原理是呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力,使上呼吸道保持开放状态,从而避免患者出现气道塌陷、呼吸间断的情况。尽管一些临床研究发现CAPA的降压效果微弱,但CPAP治疗可使缺血性心脏病死亡率降低4%-5%,卒中死亡率降低6%-8%,提高了患者心脑血管的健康水平。


  2  改善生活方式

  肥胖是OSAHS和HTN常见的几种危险因素之一。正因为如此,减轻体重有助于改善OSAHS的严重程度和降低血压。研究发现,体重增加10%可使AHI增加32%,发展为中到重度OSAHS的概率增加6倍,体重减少10%可使AHI降低26%。由于OSAHS是HTN最常见的继发性病因,其严重程度将直接影响HTN的严重程度或进展,因此我们应鼓励患者通过减肥来降低AHI,进而预防HTN。


  3  降压药物

  对于轻、中度的OSAHS患者(不需要CPAP治疗)或重度(需要CPAP治疗)的OSAHS但无法耐受或存在CAPA治疗禁忌症的患者,可使用降压药物。OSAHS相关的HTN是由交感神经活化或RAAS系统激活引起儿茶酚胺释放增加所致,β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂可通过作用于这些机制来降低血压。螺内酯(醛固酮拮抗剂)对减轻OSAHS的严重程度非常有效。另外,阿托伐他汀可通过减少炎症反应来降低患者的心血管风险。


  4  口腔器具

  对于轻、中度OSAHS患者,口腔器具可作为CPAP的替代疗法。有研究表明,口腔器具治疗比CPAP治疗更有利于血压降低,它可使收缩压和舒张压平均下降2.7mmHg。


  5  上呼吸道手术

  上呼吸道手术也是OSAHS患者降压的手段之一。目前的手术包括扁桃体切除和悬雍垂腭咽成形术(Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)等。


  随着科学研究的进步、诊疗技术的发展和生活质量的提高,OSAHS相关性HTN越来越受到医生和大众的重视,尽早识别、早期诊断、及时治疗将在一定程度上对改善睡眠、稳定血压发挥显著的作用。


    2019/10/15 18:24:52     访问数:928
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