妊娠相关高血压的理念、发展及综合管理

作者:袁如玉[1] 马星星[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]

  妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠和血压升高并存的一组疾病。临床表现为高血压、蛋白尿、水肿,是孕产妇和胎儿死亡的重要原因之一。


HDP的高危因素、病因及病理生理

  HDP的高危因素:①初产妇;②孕妇年龄过小或>40岁;③多胎妊娠;④妊娠间隔时间≥10年;⑤妊娠高血压病史及家族史;⑥慢性高血压;⑦慢性肾炎;⑧抗心磷脂抗体综合征;⑨糖尿病;⑩肥胖或BMI≥35kg/m2 ;营养不良及低社会经济状况等。


  其病因未完全清楚,主要有免疫学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,血管内皮细胞受损,遗传因素,胰岛素抵抗及营养缺乏(尤其钙缺乏)。


  其病理生理改变是血管内皮受损和系统炎性反应致全身小动脉痉挛,进而致重要器官严重缺血。


各指南中HDP的分类变化

  近年来,各大指南中HDP的分类在不断变化。本文仅介绍近两年HDP的分类变化:(1)2018年ISSHP指南创新性的将HDP分为两大类,第一类:娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压,包括3个亚型:慢性高血压(原发性和继发性)、白大衣高血压和隐匿性高血压;第二类:妊娠20周后发生的高血压,包括3个亚型:一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫前期(新发或由慢性高血压基础上演进而来)。(2)2018ESC妊娠期心血管疾病指南和2018ESC高血压指南在传统4分类(娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫)基础上,增加了妊娠期未分类高血压。


HDP主要的临床表现

  HDP的主要表现是高血压、蛋白尿及水肿,严重时有腹痛、头痛、眼花、恶心、呕吐,甚至抽搐、昏迷。


  妊娠高血压定义:SBP≥140mmHg 和(或)DBP≥90mmHg(两次测量),轻度:140~159/90~109mmHg,重度:BP≥ 160/110 mmHg,孕期高血压急症:SBP>180 mmHg,需紧急处理。尿蛋白定义:  24h尿液中蛋白含量≧300mg或至少相隔6h的两次随机尿中尿蛋白(+)。尿蛋白5g/24h定义为尿蛋白(++++),提示病情重。孕妇体重突然增加≥ 0.9kg/周或≥ 2.7kg/月是子痫前期的信号。妊娠晚期,体表水肿不明显,每周体重增加≥0.5kg为隐性水肿。该水肿特点:自踝部向上延伸的凹陷性水肿,休息后不缓解。该病子痫时,持续约1-2min。抽搐频繁持续时间长陷入深昏迷甚至死亡。


HDP的综合评估

  HDP的综合治疗需要综合评估。主要包括:血压、血尿常规、血液及凝血指标、心肝肾功能、体质量、尿量;胎心、胎动、胎心监护、脐动脉血流等。根据病情决定检查频度和内容,不建议患者在血压160/110mmHg的情况下受孕。不建议将血压降至130/80mmHg以下。


HDP的综合治疗

  目的是减少并发症,降低病死率。治疗基本原则: 休息、镇静、解痉;有指征地降压;利尿或扩容;适时终止妊娠 。


  休息与饮食:注意休息,取侧卧位。重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。保证充足的蛋白质和热量,限盐但不应过度,避免低血容量。镇静:可选地西泮、冬眠药物。解痉:首选硫酸镁。


药物降压治疗:

  (1)降压药物选择原则:①对胎儿无毒副作用。②不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。③不致血压急剧下降或下降过低。

  (2)关于启动降压治疗切点和血压管理目标是多少,各指南不尽相同。

  本文仅介绍近两年的两个指南,(1)2018 ISSHP指南推荐所有HDP降压阈值为诊室血压≥140/90 mmHg(或家庭血压≥135/85 mmHg);目标值为舒张压85 mmHg,收缩压110~140 mmHg。(2)2018年中国高血压防治指南(修订版)推荐孕妇血压≥150/100mmHg启动药物治疗,如无蛋白尿或其他靶器官损伤,也可考虑血压≥160/110 mmHg启动药物治疗;降压目标值为<150/100 mmHg。


  (3)HDP降压药物选择各指南大同小异:


  本文仅介绍FDA及ESC2018关于HDP药物选择做介绍。

  1)FDA药物选择:推荐药物甲基多巴,可长期治疗;孕早期的用药安全。二线药物:①拉贝洛尔:其安全性和有效性与甲基多巴相当;可能导致胎儿生长受限。②硝苯地平缓释剂:提倡用长效制剂;可能抑制分娩。③肼苯哒嗪:与抗交感药物联用时有效,可能引起新生儿血小板减少。④β-受体阻滞剂:存在胎儿生长受限风险(安替洛尔)。⑤氢氯噻嗪:对照研究在正常血压而不是高血压的孕妇中进行,与甲基多巴和血管舒张剂联用。禁忌药物:ACEI、ARB和肾素直接抑制剂,可能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形。


  2)ESC2018药物选择:①原有高血压妇女可继续用当前降压药,但ACEI、ARB和肾素抑制剂是禁忌。②甲基多巴、拉贝洛尔和CCB是首选药物。③β受体阻滞剂避免用阿替洛尔。④避免用利尿剂。⑤严重高血压者,推荐拉贝洛尔静点或口服甲基多巴或硝苯地平。⑥高血压危象者,推荐静点拉贝洛尔或尼卡地平或镁制剂。⑦合并肺水肿的子痫前期,推荐静点硝酸甘油。


  各指南中关于CCB类和β-受体阻滞剂是次选还是首选有所差别,建议应用时查看相关说明书。


  有指征地利尿:不主张常规应用。(1)以下情况可酌情利尿:①HDP并发心衰,肺/脑水肿;②全身水肿或伴腹水;③严重贫血,血容量过多。④肾功能不全的少尿、无尿。(2)常用利尿药:呋噻米,①脑水肿者用甘露醇。②肾功能损伤者用甘油果糖。③低蛋白和腹水者用白蛋白和利尿剂 。 


  扩容:为了改善微循环灌注。(1)原则:解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。(2)指征: 血液浓缩(RBC比容≥0.35,全血粘度比值≥3.6,血浆比值≥1.6,尿比重≥1.020)。(4)禁忌征: 心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全。(5)药物可用低分子右旋糖酐、人血白蛋白 。


  适时终止妊娠:(1)指征:①子痫前期经积极治疗24-28小时仍无明显好转者。②子痫前期孕周超过34周。③孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者。若胎儿未成熟,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。④子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。(2)方式:引产、剖宫产。


  总之,妊娠期高血压患者为特殊人群,治疗目标是降低母亲风险,所选择药物对胎儿必须是相对安全的,要权衡利弊,给予个体化最佳治疗。


    2019/10/17 15:54:47     访问数:116
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