2018 ACC/AHA心脏康复质控指南修订指标解读

  随着社会经济的发展,国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速,我国心血管疾病相关危险因素的流行趋势明显,心血管疾病的发病人数持续增加。近年来,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为45.01%,城市为42.61%。心血管疾病的负担日渐加重,己成为重大的公共卫生问题[1]。


  目前已有大量临床研究证实,心脏康复是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段。研究表明[2],心脏康复可使再梗死风险降低47%,心脏病死亡率降低36%,全因死亡率降低26%;还能提高运动能力、健康相关的生活质量(QOL),降低住院率、抑郁及心绞痛的发生。欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐[3-5]。


  从2018年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)效能指标工作组发布的最新版心脏康复效能和质量指标报告来看,编写工作组将质量指标从效能指标中区别开,表明质量指标虽然在一定程度上对心脏康复的质量改善有一定的促进作用,但尚不适合发表于公众报告当中,也不足以像效能指标一样作为一种硬性指标去推广。但专家组也指出,随着支持证据的出现,可能会将质量指标上升到效能指标的状态。


  以下表格为3项质量指标的介绍。


质量指标-1(QM-1):心脏康复的参与时间(出院后21天内)


  影响心脏康复的因素很多,包括患者、医疗机构和医疗制度相关的问题。与其他心脏康复效能指标一样,心脏康复的登记时间也是一个非常重要的质量指标。心脏康复的早期登记是指既往明确诊断或发生过心血管相关事件的患者在出院后的21天内在心脏康复中心进行登记。


  研究表明,心脏康复的早期登记能够提高总体登记率,以及改善心脏康复患者的预后。有文献报导,患者出院后每过一天,参与心脏康复治疗的人数就会减少1%[6]。这一现象可能涉及到病人的依从性随出院时间的改变、病人与医院之间的沟通等相关问题。另外,一项随机试验[7]将148名符合进行心脏康复治疗的出院病人按登记时间随机分成早期登记组(10天内)和标准登记组(35天内),结果显示早期登记组的患者参与心脏康复治疗的比例比标准登记组高18%。 Pack QR等[8]发现,对于接受冠脉搭桥术的患者早期心脏康复登记比晚期心脏康复登记更安全有效。


质量指标-2(QM-2):心脏康复的依从性(≥36次)


  心脏康复已明确可提高冠心病患者的生存率,降低冠心病相关危险因素,已有大量研究证实了心脏康复的疗程与长期预后之间存在剂量 - 效应关系,每多参加一次心脏康复治疗,死亡率将下降1%[9-12]。


  Hammill等[9]在全美5%的医疗保险受益群体中,选定出30161名至少参与过1次心脏康复治疗的老年冠心病患者,通过使用Cox回归模型,评估心脏康复治疗次数分别和4年内死亡风险及MI发生率之间的关系。对于参加36次足疗程心脏康复治疗的患者,与参加24次治疗的患者相比,死亡风险降低了14%, MI风险降低了12%;与参加12次治疗的患者相比,死亡风险降低22%,MI风险降低23%;与仅参加1次治疗的患者相比,死亡风险降低47%,MI风险降低31%。研究证实了心脏康复的疗程与长期预后之间存在强烈的剂量 - 效应关系。


  虽然观察数据显示了心脏康复疗程与患者预后之间的关联,但要达到最佳治疗效果,需完成足疗程的心脏康复治疗,因此,编写委员会认为,36次足疗程的心脏康复应作为该质量评价的最佳目标。如果要完成这样具有挑战性的目标,需要病人极高的配合度和治疗的依从性,即使难度很大,但该报告仍提出将这种全疗程康复治疗措施作为质量指标引入,目的是为鼓励医患双方尽可能地共同参与进心脏康复项目中并努力达成既定目标,通过增加心脏康复参加次数,使心血管死亡风险降低,使患者更大获益。


质量指标-3(QM-3):心脏康复疗效沟通


  心脏康复对患者的效果显著,包括降低死亡率、再住院率,改善患者社会心理健康状况,以及提高生活质量。研究表明,心脏康复机构与原医院的充分沟通,使原医院的医务人员能够获取到更多的病人信息,有利于病人的下一步治疗,并且提高服务质量,增加患者的满意度和康复效果。


  心脏康复的效果与康复的质量密切相关,从患者的登记开始,到康复治疗次数,最后到康复结果的沟通,过程中的任一环节如果不能很好的执行,都将会影响到康复质量,从而导致心脏康复的获益明显降低。这次心脏康复质量指标的修订,更好的指导了我们该如何去做好心脏康复的每一个环节,提高心脏康复的质量,让更多的患者受益于心脏康复。


参考文献:略


    2019/10/22 10:50:48     访问数:721
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