从指南到实践:重度妊娠期高血压处置

作者:李玉明[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  随着我国生育政策的调整,生育年龄的延迟,妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)的群体越来越多,孕期血压控制不佳,到孕中、晚期就易出现严重高血压,危及母胎安全,需紧急处置。目前,国外的观点比较统一,大多数将重度高血压的切点界定为BP≥160/110mmHg。现将近期国外指南和共识中关于妊娠期高血压急症的处置原则汇总如下。


1. NICE妊娠期高血压诊断和管理指南2019.06


  2019年6月25日,英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence , NICE)发布了妊娠期高血压疾病诊断与管理指南。这是NICE在2010妊娠期高血压疾病指南(NICE No. 107)发布之后的首次更新。


  1.1降压治疗

  (1)对妊娠期或产后需重症监护的重度高血压患者,应立即给予降压治疗,可选择以下一种:拉贝洛尔(口服或静脉注射)、硝苯地平(口服)、肼苯达嗪(静脉注射)。需注意的是,产前首次静脉注射肼苯哒嗪之前或同时应予以至少500ml的晶体液扩容。


  (2) BP≥160/110mmHg,诊断为重度妊娠期高血压,需住院治疗。但是如果血压降至160/110mmHg按一般高血压处理。

  (3) 降压目标值为≤ 135/85mmHg。


  (4) 血压和尿蛋白监测 每15~30分钟测量1次血压,直到血压<160/110 mmHg。住院期间每天测量1次蛋白尿。


  1.2抗惊厥治疗

  (1)在重症监护病房,重度高血压或重度子痫前期患者如发生或曾有子痫发作,则给予静脉注射硫酸镁。


  (2) 计划24h内分娩的重度子痫前期患者,考虑静脉注射硫酸镁。


  (3)如果出现持续或反复发作的严重头痛、视物模糊、恶心或呕吐、上腹痛、少尿和重度高血压、实验室血液化验指标进行性恶化(如肌酐或转氨酶升高或血小板计数下降)等重度子痫前期的一个或多个症状,考虑应用硫酸镁治疗。

 

  (4)硫酸镁使用方案:静脉滴注负荷量4g(给药时间>5~15分钟),然后1g/h维持量24h。如果患者有子痫发作,输液应持续到末次发作后24h。如子痫复发,应静脉追加2~4 g负荷量(给药时间>5~15分钟)。


  (5)在子痫患者中,不能使用地西泮、苯妥英钠或其它抗惊厥药替代硫酸镁。


2. ISSHP妊娠期高血压疾病分类、诊断和管理建议2018.05


  2018年5月23日国际妊娠期高血压研究学会(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy,ISSHP)发布了《ISSHP妊娠期高血压疾病分类、诊断和管理建议》。该建议推荐硝苯地平 (口服)和拉贝洛尔(静脉注射)和肼苯哒嗪(静脉注射),同时强调对于子痫前期患者使用硫酸镁以预防抽搐发生。


  2.1严重高血压BP≥160/110mmHg,推荐硝苯地平和肼苯哒嗪。具体流程如下:硝苯地平10mg口服,观察45分钟;如血压仍然≥160/110mmHg,再次口服硝苯地平10mg,观察45分钟。如血压仍≥160/110mmHg,给予硫酸镁静脉注射,向上级医院转诊。转诊后,肼苯哒嗪 5mg 静脉注射,观察20分钟;如仍≥160/110mmHg,再次给予肼苯哒嗪 5mg 静脉注射,观察20分钟;如仍≥160/110mmHg,肼苯哒嗪 5mg 静脉注射。如肼苯哒嗪静脉注射3次后,仍持续严重高血压,给予肼苯哒嗪 5mg/hr 微泵泵入,每30分钟增加1.67mg/hr,直至最大剂量15mg/hr。


  2.2推荐当子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症状或体征时,给予硫酸镁预防抽搐发生。


  (1)静脉途径负荷剂量: 4g MgSO4 +100ml生理盐水给予300ml/hr(超过20分钟以上)。维持剂量:10g MgSO4 +80ml生理盐水,给予10ml/hr(1g/hr)产后持续泵入24hr。


  (2)肌肉注射途径负荷剂量: 4g MgSO4 +100ml生理盐水,一侧臀部肌肉注射5g;另一侧肌肉注射5g。维持剂量:臀部肌肉注射5g/4hr,两侧臀部交替,持续24hr。


  (3) ISSHP也强调了初级医疗保健机构向上级医院转诊之前,应给予硫酸镁以改善患者症状,预防子痫。不能因为转诊延误硫酸镁的使用。


  2.3硝酸甘油推荐用于合并肺淤血和子痫前期的高血压患者(证据有限)。


  2.4硝普钠因其潜在的氰化物毒性,故只应用于难以控制的高血压(证据有限)。


3 ESC妊娠心血管病指南/ ESC高血压管理指南2018.08


  2018年8月25日,欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)发布了新版《妊娠期心血管疾病诊疗指南》。与2011版指南一样,2018年ESC指南也同时获得欧洲妇科学会(European Society of Gynecology, ESG)的官方认可。其主要制定者和主体内容与2018ESC高血压管理指南一致。


  3.1血压≥170/110 mmHg的孕妇需立即住院治疗(IC)


  3.2出现子痫前期且合并视觉障碍、血流动力学紊乱等伴随症状时,应进行催产(IC)


  3.3对严重高血压患者,推荐静脉应用拉贝洛尔,口服甲基多巴或硝苯地平(IC)


  3.4在最新的2018 ESC妊娠期心血管病指南中,肼苯哒嗪不再作为一线药物。与拉贝洛尔和硝苯地平相比,肼苯哒嗪可能会增加孕妇和胎儿并发症。孕妇反射性心动过速、狼疮样症状和胎儿血小板减少。


4 WHO重度妊娠高血压药物治疗建议2018.12


  2018年12月世界卫生组织(WHO)发布重度妊娠期高血压药物治疗建议。推荐肼苯达嗪、α甲基多巴、β受体阻滞剂(包括拉贝洛尔)和硝苯地平作为重度妊娠高血压合理选择,该建议认为应避免使用硝普纳。


  4.1所有严重妊娠期高血压患者需接受降压药物治疗(强推荐,低确定性证据)


  4.2降压药物和给药途径的选择应优先基于开处方医师对特定药物的经验,包括其成本及在当地的使用情况(有条件的推荐,低确定性证据)


  4.3在妊娠期严重高血压患者抗高血压药物和给药途径的选择方面证据有限。肼苯达嗪、α甲基多巴、β受体阻滞剂(包括拉贝洛尔)和硝苯地平已在临床普遍应用,因此这几类药物在未获得更多证据前可能是较合理的选择。


  4.4没有证据表明硝苯地平与硫酸镁出现不利的相互作用。


  4.5出于安全考虑,认为应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和硝普钠。


5. ACOG妊娠期高血压和子痫前期实践简报2019.01


  2019年1月,美国妇产科医师学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)发布妊娠期高血压和子痫前期实践简报。对于急性发作的重度高血压(SBP≥160mmHg和/或DBP≥110mmHg),确诊为持续性高血压(15分钟以上)的,应尽快开始降压治疗。降压药应在30~60分钟内使用。肼苯哒嗪、拉贝洛尔和硝苯地平均可使用。


  5.1拉贝洛尔:静脉注射10~20mg,然后每10~30分钟给药20~80mg,最大累积量为300mg;或静脉持续输注1~2 mg/min,心动过速较少见,副作用较少;避免用于患有哮喘,既往心肌疾病、心功能失代偿、心脏传导阻滞和心动过缓的女性。起效时间为1~2分钟。


  5.2肼苯哒嗪:静脉或肌肉注射5mg,然后每20~40分钟静脉注射5~10mg,至最大累积量为20mg;或持续输注0.5~10mg/hr,较高剂量或频繁用药与母亲低血压,头痛和胎心监测异常有关;可能比其他药物更常见。起效时间为10~20分钟。


  5.3硝苯地平(平片):口服10~20mg,必要时20分钟内重复给药;每2~6小时给药10~20mg;每日最大剂量为180mg。可能会观察到反射性心动过速和头痛。起效时间为5~10分钟。


  笔者认为,HDP是一个涉及心血管内科和产科的多学科问题。鉴于妊娠期的临床研究实施难度大,全球范围内高质量研究的证据很少。与非孕期心血管疾病指南和建议相比,针对HDP的指南和建议更多源于专家共识和小样本/回顾性研究。因此,应始终以一种开放的态度,鼓励和倡导进一步研究和学术探讨。在妊娠期高血压急症处理时,应积极、谨慎、果断。对于不能有效控制血压或并发其它严重临床情况(弥漫性血管内凝血、脑卒中、肝肾功能不全等),应及时终止妊娠。


    2019/11/4 18:01:42     访问数:205
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