左心耳与心源性卒中

作者:赵彦蕾[1] 谢瑞芹[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  房颤是最常见的心律失常之一,有研究表明我国成人房颤患病率约为0.2%,并且随着年龄的增长逐步增加,房颤是心源性卒中的重要危险因素,可使脑栓塞的风险增加4-5倍。左心耳是房颤患者形成血栓的主要部位,与其结构及功能、房颤时血流动力学紊乱等因素相关。抗凝治疗是房颤患者预防心源性卒中的主要方式,传统的抗凝药物如华法林由于需长期监测国际标准化比值(INR)、易受饮食、其他药物影响导致患者依从性较差,新型口服抗凝药物也因价格等因素导致普遍接受性差。近年来预防房颤血栓事件的另一新技术如经皮左心耳封堵术正逐渐在临床应用,但需掌握适应症。


1. 左心耳的形态与解剖


  左心耳是胚胎第三周由原始心房形成的附属结构[1],位于左房前壁和侧壁之间,后上方与左上肺静脉毗邻,尖端指向前上方,覆盖在右室流出道或肺动脉干的左侧壁以及左冠状动脉主干或旋支之上[2]。 左心耳是不同于左心房的复杂结构[3],其形状不规则,基底部较细,为狭长的盲管状。左心耳的容积约0.77-19.2mL,开口为5-27mm,最大直径为10-40mm,长度为27-60mm,平均为45mm[4]。有研究发现左心耳容积和入口面积的增大可能和房颤患者发生栓塞事件概率成正相关[5、6]。左心耳多为分叶的不规则结构,对500例正常心脏尸检发现,20%的左心耳为单叶,54%是双叶,23%为三叶,8%为四叶结构[7],大多数有血栓形成的患者分叶数≥3[8]。Di[9]等选取932例未行导管消融的房颤患者发现左心耳的形态大致分为4类:鸡翅形(48%)、仙人掌形(30%)、风向袋形(19%)和菜花形(3%),四种形态中血栓发生率分别为4%、12%、10%、18%;Meta分析亦显示包含8个中心在内的2596位患者中鸡翅形血栓发生率最低,而菜花形与栓塞事件相关性最高,菜花形左心耳可能在低CHA2DS2评分中更具价值[10、11]。现已证实左心耳的形态结构并不会随患者房颤持续时间而改变[12]。左心耳内心内膜和心外膜的肌束纵横交错构成了梳妆肌[13],其表面凹凸不平,且左心耳呈狭长盲管状,血液易形成涡流不易流出,构成了左心耳易形成血栓的结构基础[14]。


2. 房颤与左心耳


  2.1房颤与左心耳运动功能异常 

  左心耳具有收缩及舒张功能,很多研究证实左心耳在缓解左房压力中起重要作用[15]。房颤时左房压力增高,左房及左心耳需增强主动收缩、增大左心耳容积、增宽入口面积等来缓解左心房压力。


  通常认为左心耳收缩强度较弱,但Pollick发现其可被多巴酚丁胺激动且收缩强度远强于左心房[16]。有研究显示房颤患者左心耳内血栓形成与其收缩功能相关,形成血栓者左心耳收缩功能显著低于未形成者[17]。另外,左心耳容积增大也是血栓栓塞事件的危险因素之一,左心耳容积>34cm3房颤患者存在更大的栓塞风险[18]。通过与左心房容积和血栓栓塞相关性比较,左心耳容积的增大较左心房容积的增大对栓塞预测更有意义[19]。除此之外,Lee[6]等研究发现左心耳入口面积>3.5的房颤患者比面积<3.5的患者存在更大栓塞风险(75% vs 23%)表明房颤患者左心耳入口面积与血栓栓塞呈正相关[10]。


  2.2房颤与左心耳内血液流速异常

  房颤时左心耳壁不规则内向运动,使其血流呈不规则锯齿状改变,左心耳内血液流速明显降低,排空能力明显下降,血液淤滞在左心耳内,易形成血栓。当血液流速<37cm/s―55cm/s,可促进左心耳内血栓形成[3]。Lee[20]等研究发现左心耳内血流速度<40cm/s且开口面积>4mm的房颤患者栓塞风险增加[20]。窦性心律患者左心耳峰值血流速度大多>50cm/s,Iwama等发现左心耳峰值排空速度<25cm/s者发生自发性显影的可能性较大,<20cm/s时伴有血栓的可能性增加,多元Logstic回归分析结果说明左心耳排空分数是左心耳血栓的独立预测因素[21]。Zateyshchiko[22]等进一步研究发现左心耳充盈和排空速度低于20cm/s是持续性房颤患者发生血栓的独立危险因素。


  2.3房颤与左心耳内皮受损  

  房颤时左心耳内血栓形成是一个多因素参与的过程,越来越多的证据表明房颤可导致左心房重构,使左心耳内皮细胞受损,导致炎症、血小板激活、凝血酶增加等[23]。其中炎症在左心耳血栓的形成中起着重要作用,有研究显示hs-CRP增高是房颤患者左心耳血栓形成的独立危险因素,另外,分子标志物如血管性血友病因子(VWF)、血管细胞黏附分子-1、p-选择素等也在左心耳形成血栓患者中显著升高[24],且房颤患者血管性血友病因子(VWF)增多可使血栓栓塞事件发生的概率增大[25]。


  此外,左心耳内血栓形成也与临床资料有关,如年龄、房颤持续时间、CHA2DS2-VAS评分等,有研究显示染色体4q25两个变异体为房颤的易感因素且被证明与卒中有关,但是否和心源性卒中相关尚需要进一步证实[26]。


  3. 经皮左心耳封堵术的临床应用

  在非瓣膜性心房颤动患者中,90%的血栓栓塞来自于左心耳[27]。目前常用的抗凝药主要包括以华法林为代表的传统抗凝药和以达比加群为代表的的新型口服抗凝剂。华法林因其需长期监测国际标准化比值(INR),且易受饮食、易与他药物相互作用等影响,导致患者依从性较差。而新型口服抗凝剂如达比加群酯、利伐沙班等因价格昂贵,且对于内生肌酐清除率<0.25ml/s的患者不推荐使用,使得其应用也得到一定限制。


  经皮左心耳封堵术为近年来预防房颤患者发生栓塞事件的有效方法。2014年我国对于左心耳干预预防房颤患者血栓事件认识和建议指:CHA2DS2-VASc评分>2房颤患者同时具备以下情况之一:不适合长期口服抗凝药物;服用华法林INR达标的基础上仍发生脑卒中或脑塞事件;HAS- BLED评分≥3应行经皮左心耳封堵术。目前封堵器主要有以下几类:Watchman、Amplatzer Cardic plug(ACP)、Lambre等。


  3.1 Watchman封堵器

  Watchman 封堵器是用镍钛合金制成的笼状结构,有多个固定倒钩,具有自膨性,心房面覆盖聚四氟乙烯多孔渗透膜。PROTECT-AF研究长期随访结果(平均随访3.8年)显示,Watchman封堵器不仅在脑卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林,在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上也表现出较强优势,且患者生活质量改善情况明显优于口服华法林抗凝治疗[28]。ASAP[29]注册研究显示,对于口服抗凝药物有禁忌的患者植入Watchman封堵器是安全有效的。EWOLUTION[30]研究显示随着植入技术的进步.植入Watchman封堵器的成功率逐渐增加,围术期并发症呈下降趋势。成本分析显示对患者而言行LAAO较口服抗凝剂在长时间内更加经济划算[31]。


  3.2 ACP封堵器

  ACP 封堵器是用镍钛合金制成的封堵器,其外形为双碟样,具有自膨性。一项 ACP 封堵LAA安全性及临床疗效注册研究中显示,入选多个医疗中心的1 047 例患者,封堵成功率为 97%,围术期主要不良事件(含 7d 内体循环栓塞、死亡、缺血性脑卒中及需要特殊干预的操作或器械相关并发症)发生率为 5%,其中病死率为 0.8%,心脏压塞 1.2%,装置栓塞 0.1%,脑卒中0.9%。平均随访 13 个月,体循环栓塞发生率为 2.3%,行封堵术后,患者血栓栓塞事件预计下降 59%~77%[32]。最新的一项涉及多个医学中心包含1088位非瓣膜性房颤患者,其中82.2%有口服抗凝药物禁忌症,ACP封堵器手术成功率为99%,3.2%出现手术并发症[33]。这些研究初步证明,使用 APC 封堵 LAA 相对安全有效。


  3.3 Lambre封堵器

  Lambre 封堵器是我国首个自主研发的封堵器。由我国武汉大学人民医院牵头并联合国内多家大型医院以及越南、印度尼西亚等地数家医院进行的一项多中心注册研究(Lambre左心耳封堵系统的安全性和有效性)共入选了 154 例 NVAF 患者,结果显示手术成功率为 100%,且所有患者均达到了有效性终点;术后 7d 内出现轻微心包积液 1 例、气体栓塞 2 例,未发生脑卒中和封堵器相关的血栓栓塞,也未发生主要出血事件[34]。一项对比Lambre、Amulet、Watchman行LAA封堵术的研究显示,共有140例NVAF患者纳入,CHA2DS2-VAS评分3.8±1.5,HAS-BLAD评分3.9±1.1,Lambre组复杂LAA形态患者明显更多(P=0.006),三种封堵器植入成功率均较高,手术不良事件发生率均较低[35]。


4. 经皮左心耳封堵术的挑战及展望 


  经过多年不断的实战经验及技术创新,左心耳封堵的安全性及有效性已有目共睹,但此技术仍面临诸多挑战,诸如:残余分流的预防、器械表面血栓的预防以及复杂及过大心耳的封堵等。在PROTEC-AF[28]试验中显示,左心耳封堵后约1/3的患者存在不同程度的左心耳分流。另外,近年来诸多研究报道左心耳封堵术后可在封堵器表面形成血栓,甚至发生在封堵器表面完全内皮化后[36],而目前左心耳封堵术后抗栓药物的选择及抗栓时长尚未达成共识。因此仍需要更大规模、更高质量的临床研究来证实其有效性及安全性。未来期望有更合适的封堵器以及更简化、安全的术式问世。


参考文献:略 


    2019/11/4 18:19:50     访问数:216
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