无创机械通气在重症心衰中的应用

概念
  无创性正压机械通气(non—invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV)是指通过鼻罩、面罩、接口器等方式连接患者,无需气管插管或切开的正压机械通气。包括双水平正压通气(bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP)(吸气相和呼气相两个压力,也可以说一个高压,一个低压)和持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)(吸气相和呼吸相是一个压力)。


基本原理

  IPAP(吸气相气道内正压):是帮助病人克服阻力,增大通气量,减少呼吸作功。


  EPAP(呼气相气道内正压):EPAP相当于有创呼吸的peep,能扩张陷闭肺泡,开放陷闭气道,改善氧合、减轻肺水肿,降低肺阻力,抵消病人的内源性PEEP(peepi,肺泡与气道间始终存在的呼出气流即为peepi,大部分慢阻肺患者有)。


  适当调高EPAP,可帮助增加面罩内的压力,更好地将呼出在面罩内的CO2冲排出去,防止重复吸入的潜在危险,同时也有对抗peepi的作用。EPAP低会增加患者二氧化碳的重复吸入,增加二氧化碳潴留,影响通气效果,不利于克服Peepi。


Peepi

  只要呼气末肺泡与气道连接处有压力差(换言之存在呼气气流),这个压力差值就是peepi的定义。peepi是反映在肺泡,peep是反映在气道的。COPD患者吸气不难呼气难,肺泡的充盈度更大而且排气速度较慢,所以需要更长的呼气时间,容易产生peepi。ARDS患者,吸呼比增加,呼气时间缩短,肺泡排气不充分,会产生peepi。如果潮气量设置过大,导致肺泡吸气充盈时间过长,肺泡充盈容量过大,也使吸入气体难以在有限的呼气时间内排出导致peepi。peepi存在会增加气压伤发生,导致人机对抗,呼吸疲劳并且影响血流动力学。降低peepi的方法主要是通过延长呼气时间和使用外源性peep来实现。当使用外源性PEEP对抗PEEPi要分情况,COPD患者呼气时气道陷闭,使用外源性PEEP可以撑开气道促进呼气流排出。但对于气道严重痉挛的重症哮喘患者,使用PEEP可能会加重呼气困难使二氧化碳潴留PSV吸气压和呼气压之间存在压差,压差越大,潮气量越大。


适应症

  对于中到重度呼吸困难的慢阻肺病人,呼吸频率大于24次/分;充血性心力衰竭患者,呼吸频率大于30次/分,动用辅助呼吸机或胸腹矛盾运动;血气分析pH<7.35,PaCO2大于45mmHg或氧和指数小于200mmHg,考虑应用无创通气。(氧和指数小于300,为肺损伤。氧和指数小于200时考虑ARDS)。


  轻度呼吸性酸中毒(pH值<7.35)是否使用NPPV还存在争论,中度呼吸性酸中毒(pH值为7.25-7.35)研究依据最为充分,重度呼吸性酸中毒(pH值<7.25)NPPV治疗的失败率和病死率较高。


  对于急性心衰患者,经常规吸氧和药物治疗后,仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭,应考虑无创机械通气治疗,可以迅速改善肺组织顺应性、降低呼吸功耗;改善患者换气功能,纠正低氧血症;改善通气功能,纠正高碳酸血症。将胸腔内由负压变成正压,减少患者回心血量,降低左室后负荷,;心源性肺水肿时肺静脉及毛细血管淤血,静水压升高,水分子进入肺间质和肺泡,肺泡压力高时减轻肺泡及间质水肿。反射性抑制交感神经兴奋性,降低外周血管阻力,最终达到改善组织灌注、维持血压的目的。NPPV作为一线治疗措施,应用于急性心源性肺水肿患者。NPPV可降低气管插管率和病死率。鼾症、心衰合并低氧血症的病人使用CPAP模式,慢性心力衰竭合并陈-施呼吸的患者,推荐CPAP作为有指征患者的首选。如果CPAP治疗疗效欠佳的话,可尝试换为Bi-PAP通气模式。不建议用于收缩压低于85mmHg的患者。


  无创通气还可用于拒绝气管插管的呼吸衰竭,特别是基础疾病为充血性心力衰竭和COPD。无创通气应采用个体化治疗方案,通常在应用0.5-1h即出现疗效,能使患者避免插管以及由此带来的并发症,早期应用可防止呼吸肌过度疲劳,改善疾病预后。


禁忌症

  呼吸或心跳骤停;合并其它器官功能衰竭;误吸可能性高;巨大肺大泡或肺囊肿;活动性肺结核播散(结核菌播散);上腹部手术后(腹压较高);昏迷,不能配合;面部创伤/手术/畸形;气胸有效引流前(重症病房中心静脉置管后的患者,应常规拍胸片排除气胸);咯血发生窒息或呼吸衰竭;上呼吸道梗阻;气道分泌物多或排痰障碍。


呼吸机准备

  准备工作包括检查呼吸机是否能正常运转,更换滤网,检查联接管,避免漏气,长时间应用呼吸机,应进行保养。给患者做好思想工作,有些患者认为应用呼吸机一定是到了死亡边缘,悲观情绪重,我们告诉他,呼吸机只是帮他渡过难关。


  EPAP:最低位置(2~4cmH2O),IPAP:8~12cmH2O,IPAP-EPAP»4cmH2O。备用呼吸频率10~14次/min,备用吸呼比一般可1:2。慢阻肺患者呼气延长,可将吸呼比延长至1:2.5。


  EPAP的调节原则:一般从4cmH20开始调起,常用范围为4~8cmH20,I型呼吸衰竭时可适当上调,可达4~12cmH20。一般EPAP达4cmH20即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高,呼气相时对面罩和管路中的二氧化碳清除越干净,重复呼吸越少。

 

  联接程序:先戴面罩使患者适应再连氧气,将氧流量调节在5L/min,最后连接呼吸机,原则上是使呼吸形式符合呼吸生理,一般会在30min内达稳定状态。逐渐增加EPAP。根据SaO2或PaO2调节氧流量,氧流量不宜过大。如果需要更高的吸入氧浓度或者气道阻力过大,应尽早建立人工气道。一定要注意以人为本,让机器适应人而不是人适应机器。无创呼吸机的几种模式。


  自主呼吸时,吸气时为负压,呼气时为正压。CPAP模式下,呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力。S模式必须在患者自主呼吸较强的情况下,每次呼吸都需要患者触发,当患者无触发,呼吸机则不送气。T模式即时间模式,呼吸机完全控制病人的呼吸。S/T模式比较安全,患者自主呼吸时S模式,若设定时间内患者无自主呼吸则转为T模式,呼吸机工作。PCV模式属于控制通气。常见问题及处理:


  1 难以改善的低氧血症的常见原因:疾病本身;治疗不恰当;氧流量太低;吸氧管的氧气未能有效进入;漏气太多;高压或低压太高;高压或低压太低。

  2 PaCO2不下降的常见原因:疾病本身;治疗不恰当;压力差太低;氧流量太高;漏气太多。

  3 胃涨气(建议重症患者常规插胃管);

  4 漏气可导致刺激性结膜炎;

  5 压迫性损伤;

  6 协助患者摆好体位,建议先带面罩,接氧气。如先开机空吹,会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时,短时  间内会因基线偏移太大,造成严重不同步,使患者无法忍受。同时将呼吸机开机并设置好参数,然后进行连接,选择适合患者脸型的面罩,将面罩正确置于患者面部,调整好面罩的位置和固定带的松紧度,鼓励患者扶持面罩,用头带将面罩固定,可伸入1或2根手指,使之佩戴舒适,漏气量最小。对于自理能力较强的患者,应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除面罩的方法。上机后半小时内应在床旁观察病情和人机配合情况,注意和患者沟通,随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。

  7 漏气问题:有些医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量,甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要,而任由大量漏气存在。实际上,除了有意漏气(intendedleak-排气阀正常漏气)外,其它漏气都应该尽可能避免或减少,尤其是面罩和患者面部接触处的漏气,实际上只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸。漏气会引起患者不适,吹向眼睛,则会刺激眼睛;气温低时,漏气吹拂面部,引起感冒或头痛,还会诱发不自主吞咽,引起或加重胃肠胀气。大量漏气可以造成口鼻干燥,甚至是痰液粘结同时稀释导入的氧浓度,引起氧饱和度下降。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。

  8 呼气压过低,增加患者的重复呼吸量。

  9 慢阻肺病人低流量吸氧,其他需要考虑高流量吸氧,否则氧气无法进入面罩,或者进入后氧气严重稀释。

  10 患者不耐受呼吸机的原因:机器同步性不好;漏气量过大;压差严重不足,机器没能有效辅助患者呼吸。解决方法:尽量避免漏气保证足够的压力差。


无创通气改为有创通气参考标准:
  (1)通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无法进行(PaCO2下降<16%,PH<7.30,PaO2<40mmHg);(2)出现呕吐、消化道出血;(3)气道分泌物增多,引流困难;(4)出现低血压、严重心律失常等循环系统异常的表现;(5)原有的神志障碍,在使用无创通气30分钟后无改善,或因缺氧而出现烦躁不安。


    2019/11/4 21:19:37     访问数:276
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