小窥目前射血分数保留的心衰的诊治进展与成果

作者:石奇松[1] 张小琼[1] 
单位:河北省保定市第二医院[1]

  心力衰竭是心血管疾病最后的战场。事实证明,心衰一直是尚未被征服的领域。 近期,我国和欧洲的心衰指南均根据LVEF将心衰分为射血分数下降的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)三类。据统计,在全球心力衰竭的患者中,LVEF≥40%的患者目前大约有一半。自2004年后,射血分数保留的心衰(HFpEF)逐渐被认为是一种特殊的心衰类型,作为所有心血管疾病的终末阶段,心衰的诊治至关重要,与射血分数下降的心衰(HFrEF)相比有何特殊性?


  首先,在诊断方面,射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断具有一定的挑战性,《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》定义见下表。


  指南将有心衰症状和/或体征,LVEF≥50%,利钠肽升高,且同时至少符合以下一条附加标准的:①相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE),②舒张功能障碍时,方可诊断为HFpEF。


  2019年由ESC心力衰竭协会(HFA)颁布的共识将HFpEF的诊断分为4个步骤(HFA-PEFF诊断流程)。


  1.(P)-初始评估:依据心衰的相关症状或体征,实验室检查(包括:钠、钾、尿素和肌酐、肝功能、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、贫血等)可能出现异常。另外需要进行相关危险因素的评定。


  2.(E)-基于UCG及利钠肽的检测评分,以明确HFpEF的可能性:≥5分,可明确诊断为HFpEF;2-4分,不确定,有待行进一步检查(负荷试验或RHC测压)来做出评估;≤1分,可排除HFpEF。


  3.(F1)-功能测试:包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。


  4.(F2)-病因诊断:确定HFpEF病因至关重要,可通过心肌活检等方式进行确定。目前,一些潜在的特异性病因如重金属中毒、辐射、激素、营养性疾病等也需要引起重视。


  其次,在治疗方面,射血分数下降的心衰(HFrEF)的治疗方法已较为明确,而射血分数保留的心衰(HFpEF)的治疗仍未攻克。


  在射血分数降低的心衰(HFrEF)方面,从上世纪90年代开始涌现出非常多的研究,主要包括ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物的应用明显改善了此类患者的预后。目前,在射血分数降低的心衰(HFrEF)方面的治疗已取得了长足的进步。在《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确指出,射血分数降低的心衰(HFrEF)可采用以下三步方法来进行治疗:第一、应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+β受体阻滞剂+利尿剂;第二、如果症状仍未控制,可以选择性地加用醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)这三种药物及埋藏式心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)这两种非药物方式进行治疗;第三、可以加用洋地黄治疗,终末期患者还可以考虑给予使用左室辅助装置、静脉用药物(主要为血管活性药物)、心脏移植和姑息等治疗方法。


  而相较于射血分数降低的心衰(HFrEF)治疗的进展迅速,针对HFpEF领域的几个主要的RAAS抑制剂试验 (CHARM-Preserved、PEP-CHF、I-Preserve、TOPACT研究,涵盖的药物主要为坎地沙坦、培哚普利、厄贝沙坦、螺内酯)中,在心血管死亡和心衰住院的复合终点事件方面均为阴性结果。


  两项荟萃分析的结果同样显示,应用β受体阻滞剂不能降低HFpEF患者的全因死亡和心血管死亡风险。


  同样,在EDIFY、INDIE-HfpEF及NEAT-HfpEF试验中均显示,伊伐布雷定、吸入亚硝酸盐、单硝酸异山梨醇酯皆不改善HFpEF患者的预后、生活质量、6分钟步行距离和降低NT-proBNP水平,不支持在HFpEF患者中应用。


  在今年ESC年会上发布的PARAGON-HF试验同样显示,在HFpEF患者中,沙库巴曲/缬沙坦相比较于缬沙坦对预后的影响也无统计学差异,沙库巴曲/缬沙坦并不能显著降低HFpEF患者的死亡率和心衰再入院率,结果也并未达到预期终点。虽然其亚组分析显示,沙库巴曲/缬沙坦可显著降低LVEF为50%-57%的HFpEF患者的死亡率;但若患者的LVEF>57%,则其疗效与缬沙坦无统计学差异。


  在《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中指出,慢性HFpEF的治疗主要是针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素,采取综合性治疗手段。射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的治疗主要依靠药物治疗。指南指出基础治疗仍以利尿剂为主,虽不能改善预后,但可明显HFpEF患者的心衰症状及体征(Ⅰ,B);其次是基础疾病及合并症的治疗:(1)建议控制患者血压(Ⅰ,B),优选β受体阻滞剂、ACEI、ARB控制血压(Ⅱa,C),(2)冠心病患者可行冠状动脉血运重建术(Ⅱa,C),(3)房颤患者须据房颤指南进行管理(Ⅱa,C);最后,可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低HFpEF患者的住院风险(Ⅱb,B)。因基础心血管疾病以及合并症的不同,HFpEF患者的病理生理机制差异很大。故治疗上是以改善临床症状和生活质量,预防或逆转心脏重构,减少再住院,降低死亡率为目标。


  综上所述, HFpEF方面的研究很少,而且结果绝大多数是阴性的。在涉及HFpEF治疗的临床研究中,纳入的患者存在异质性,病因繁多且不同,这可能是造成试验结果未达到主要终点的原因之一。HFpEF是一种临床综合征,病因较多,目前还未找到真正降低这些患者死亡率和再住院率的方法,因此,我们在HFpEF中仍面临着重大挑战,急需探索新型治疗方案。


    2019/11/8 11:01:02     访问数:169
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