“有所为、有所不为”病变生理学功能检测技术革新有望进一步规范冠脉介入治疗

  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术在近年来得到了显著的提高和普及,我国目前是PCI整体治疗数量已经居于世界前列。在这蓬勃发展的大背景下,对于PCI指证的话题也正被不断强调。


  急性冠脉综合征(ACS)患者进行罪犯血管的PCI治疗有助于改善其临床预后,但对于稳定性冠心病患者,PCI对改善患者预后的作用在一定程度上仍有争议,特别是对于造影下临界病变的患者。国内外指南推荐对于稳定患者冠状动脉(冠脉)狭窄(<90%)病变进行PCI前应当评估狭窄的生理学意义,但由于各项条件限制,在我国的临床工作中能够真正接受生理学检查的病例比例仍极低。


  冠脉血流储备分数(FFR)是目前公认评价冠脉狭窄生理学意义的金标准。数项临床随机研究结果表明,FFR小于0.80的病变,PCI治疗是合理的。反之,药物治疗是安全的。国内外各项治疗指南也着重突出了FFR在PCI治疗中的地位。2018年欧洲心肌血运重建指南指出,当患者无其他缺血证据时,应用血流储备分数(FFR)评估临界病变的血流动力学意义是I类推荐(证据等级A);多支血管病变患者进行PCI治疗时应当使用FFR指导(IIa类推荐,证据等级B)。2016年的中国经皮冠状动脉介入治疗指南中提到了FFR能特异地反映冠状动脉狭窄的功能学严重程度,对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。指南同时指出,没有缺血证据的稳定性冠心病患者,推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评估 (I类推荐,证据等级A)。


  鉴于FFR的测定需要应用特定的压力导丝,置入冠脉狭窄病变远端,同时需要应用药物激发冠脉最大血流,整体操作所带来的费用及药物激发的潜在风险等因素显著限制了FFR的常规临床使用及反复应用。


  随着技术的发展,定量血流分数(quantitative flow ratio,QFR)作为一种基于造影图像3维计算机定量分析(3D-QCA)基础上的快速FFR检测方法,在近年已进入了临床应用阶段。与传统FFR测定相比,测定QFR不需要使用特定的导丝等器械,只需要在冠脉造影影像中选取2幅投射角度相差25度或以上的图像,对病变节段进行分析即可得出。其他可以自动得出的信息还包括管腔狭窄百分比(DS%)、病变长度(LL)、最小管腔直径(MLD)、参考近端和远端血管直径以及面积狭窄百分比(AS%)等。


  数项对照研究已证明了QFR与FFR的一致性,其有望成为FFR的一种替代技术。FAVOR Study研究是一项双盲、前瞻性、观察性试验。在73例受试者的84支血管中,比较三种QFR计算模型,即固定激发血流(fixed-flow QFR,fQFR),造影剂激发血流(contrast-flow QFR,cQFR)和腺苷激发血流(adenosine-flow QFR,aQFR),比较其与传统压力导丝测量的FFR之间的差异。结果提示三种模型的QFR与FFR均有良好的相关性,fQFR、cQFR和aQFR与FFR的平均差异分别为0.003±0.069 (P=0.66),0.001±0.059(P=0.90)和-0.001±0.065(P=0.90)。以FFR≦0.80为阈值的诊断准确率分别为80%、86%和87%。FAVOR II CHINA研究结果表明,QFR诊断准确率在患者水平和血管水平分别为92.4%和92.7%,均显著高于预先设定的目标值(p<0.001)。对鉴别有血流动力学意义的狭窄病变,QFR的敏感性和特异性均显著高于QCA(敏感性:94.6%和62.5%,p<0.001;特异性:91.7%和58.1%,p < 0.001)。QFR阳性预测值及阴性预测值分别达到了85.5%和97.1%。研究结果达到了预设终点,证明了QFR在诊断病变的血流动力学意义上的准确性。FAVOR II E/J(The FAVOR II Europe-Japan Study)研究结果同时也表明,导管室内实时计算QFR所用的时间也明显少于FFR测定。WIFI II研究结果也提示QDR测定病变功能学意义上的准确性上与FFR保持了很好的一致性。


  最新发表的基于FAVOR PILOT,WIFI II,FAVOR II China和FAVOR II E/J四项随机研究患者水平的荟萃分析结果表明,QFR与FFR的总体吻合率良好(差值0.009±0.068),QFR的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84%、88%、80%和95%。虽然QFR这一技术目前没有和临床预后相关的研究,但正在进行的FAVOR III China(NCT03656848)和FAVOR III Europe Japan(NCT03729739)研究有望给出这方面的答案。


  在最佳化药物治疗的基础上,适宜的PCI治疗可进一步改善冠心病患者临床预后。特别是对于稳定性冠心病患者,掌握好指证,真正做到“有所为,有所不为”,可以防止PCI这一技术被滥用。病变生理学功能的检测能提供对病变是否需要PCI治疗的信息,其重要性不言而喻。QFR作为一项新型的冠脉病变功能学意义检测方法,与传统FFR具有良好的相关性,同时具有安全、快速、低成本、可重复性强等优点,对进一步规范PCI治疗指证、降低医疗费用等具有重要的临床应用价值和社会经济学意义。


    2019/11/10 17:38:29     访问数:192
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