关于医联体模式下分级诊疗对高血压疗效评价的探讨

作者:戴朝晖[1] 熊贤良[1] 金静[1] 
单位:湖南省长沙市第四医院[1]

1. 高血压是我国心血管疾病死亡的首要因素,当前高血压的防治现状不容乐观

  近年来,随着人民生活水平不断提高,生活方式发生改变,高血压患病人数不断上升,给社会造成巨大的负担。2018中国心血管病报告推算我国心血管病现患人数2.9 亿,其中高血压2.45 亿,中国成人高血压患病率为27.9%,男性高于女性。在所有慢病中,高血压是当今世界范围内第一位致死、致残原因。研究报道,全球13%的死亡与高血压相关,位居引起死亡的十大危险因素之首,51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关。中国约50%的心血管病、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压。而2016 年,农村心血管病死亡占全部死因的比率为45.50%,城市心血管死亡占全部死因的比率为43.16%。每5例死亡中就有2例死于心血管病。


  面对如此严峻的高血压形势,我国的高血压防治工作现状不容乐观。根据CHS 研究结果,中国≥18岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8% 和16.8%,治疗控制率为37.5%,与既往调查相比,有了明显提高,但相较于西方国家,仍有很高的提升空间。湖南省2007-2015年高血压粗患病率呈上升趋势,由2007 年的34.02%上升至2015年的44.71%,增长速度为31.40%,年平均增长率为3.47%;湖南省成人高血压知晓率、治疗率和控制率由2007年的27.59%、20.55%和5.42%上升至2015 年的37.01%、28.30%和8.63%。但是湖南省2015年各指标仍低于全国平均水平,同时远低于2012年的美国(知晓率82.7%、治疗率75.6%、控制率51.8%),以上数据证明湖南省在高血压患者的筛查、管理、防治工作上仍存在提升空间。


  国内外的研究实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。高血压等慢病的预防和控制可以通过长期健康干预来实现,我国高血压患者就诊50%分布在乡村、40%城镇社区、10%大医院,基层医师是高血压防治的主力军,长期的慢病管理活动更适宜由基层医疗卫生机构开展。2018年中国高血压防治指南也指出,随着分级医疗改革的推进,应逐步明确各级医疗机构高血压诊治的功能定位,全科医生是高血压防治的主力军,要将高血压的管理融入全科医生的日常医疗工作中,开通双向转诊通道,进一步提高高血压的控制率。


2. 分级诊疗是解决资源配置不均衡和看病难、看病贵的问题的根本方法

  随着我国人口增加、经济稳定发展、城镇化脚步加快,居民的基本健康需求也日益增加。但我国医疗服务体系存在布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等突出问题,不能与日益增长的健康服务需求相匹配,即使在医疗改革方面我国采取了一系列措施,但“看病难”问题并没有得到根本性缓解,“大医院人满为患,基层医院门可罗雀”的现象仍普遍存在。这种状况与我国医疗资源配置的结构性和医疗资源使用的合理性等问题有很大关系,其中无序就医、缺乏分级诊疗是核心问题。在上述背景下, 2009 年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,国家政策首次提出分级诊疗概念。党的十八大进一步提出合理配置医疗资源,构建分级诊疗服务体系的要求,为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。分级诊疗以加强基层卫生服务建设为基础,以群众自愿、以人为本、统筹城乡、创新机制为总原则,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动为主要内涵,达到扭转当前不合理的医疗资源配置格局,从根本上解决资源配置不均衡和看病难、看病贵的问题。《2017 年政府工作报告》明确要求: 全面启动多种形式的医疗联合体建设,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用,建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制,增强基层服务能力,方便群众就近就医。构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系、提升服务效率的根本策略,是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重。


  慢性病被认为是分级诊疗推动的突破口,有数据表明,在三甲医院就诊人群中,60%以上是慢性病病人,其中以高血压、糖尿病、心脑血管病居多,可见,做好慢性病的分级诊疗意义重大。同时,国内外的经验表明,慢性病是适合分级诊疗的,尤其是常见的高血压、糖尿病,治疗方法方式相对固定,可以由专科医生明确诊断、制定药物治疗方案后,对病情稳定的患者由基层医生在相应规范指导下实施治疗,并定期监测,必要时向上转诊。这种分级诊疗模式符合医学科学规律,与不同等级医疗机构服务能力相匹配且具备经济学效益。


3. 医联体模式下分级诊疗对高血压的疗效评价意义及思考

  近年来,已有近20 个省份出台了分级诊疗政策措施,启动了试点工作,部分省市形成了一些初步的经验和模式。上海市是全国率先开展家庭医生制度改革的地区,主要是通过试点社区签约“1 + 1 + 1”( 1 家社区卫生服务中心、1 家区级医院、1 家市级医院) 的形式为常住居民提供基本健康管理服务。厦门市以高血压、慢性病为突破点,在全市推广专科医师、全科医师、健康管理师组成的“三师共管、上下联动”服务模式。北京市则建立了由三级甲等医院,区域中心医院及社区卫生卫生服务站组成的医联体管理团队,通过全科医生签约服务的形式实现分级诊疗。深圳市福田区以区慢性病防治院为桥梁,以高血压、糖尿病等慢性病为切入点,落实分级诊疗制度,建立了符合福田区情的、高效的分级诊疗模式。其他省市如河北省秦皇岛市、福建省福鼎市、以及甘肃、西安等省市均探索了符合自身实际的分级诊疗模式。


  湖南省长沙市于2016年制定出台《长沙市建立医疗卫生服务联合体工作实施方案》,全面启动医联体建设,7家市级医院与29个(第一批)基层医疗卫生单位建立医疗联合体。同时在医联体之间构建双向转诊“绿色通道”,上级医院为基层预留专家号和病床,对基层转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务,构建了“首诊在基层、大病到医院、康复回社区”的双向转诊模式。目前长沙市以医联体为依托的分级诊疗已取得一些效果,但仍存在着基层医疗机构水平、设备有限,居民就医观念局限,双向转诊落实不到位尤其是向下转诊率低,共享信息网络平台应用不足等情况。 


  如何在各三级医院现行医联体模式下,以高血压为切入点,探索分级诊疗对高血压患者的就医行为、高血压疗效以及通过对路径实施中出现的问题和难点的总结,积累医联体模式下高血压分级诊疗的经验,总结分级诊疗的科学方法,提升分级诊疗的水平,以期为其他慢性病及其他病种的分级诊疗过程提供借鉴依据,特别是启动医联体建设及分级诊疗模式后高血压的疗效如何,值得进一步探索研究。通过对诊疗实施过程中的路径问题的总结探讨,以期达到以下几个目的:

  1)探讨分级诊疗对社区高血压人群的知晓率、治疗率、控制率的影响;以及对其他心血管病危险因素的控制率的影响;

  2)探讨分级诊疗对难治性高血压、继发性高血压的检出率、控制率的影响;

  3)比较分级诊疗和无序就医的社区高血压人群中高血压规范化管理的数目及比例;

  4)摸底分级诊疗过程中双向转诊的比例及影响转诊的相关因素;

  5)调查社区高血压人群对分级诊疗的依从性及满意度,观察路径实施中存在的问题并积累经验,为分级诊疗的推广奠定理论和实践基础;

  6)分析分级诊疗和无序就医模式下社区高血压群体总体医疗支出情况,探讨分级诊疗的卫生经济学效益,为进一步的医疗改革提供思路。


    2019/11/10 23:03:48     访问数:211
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