《2018心衰指南》药物更新及破格救心汤应用体会

作者:李易[1] 宋欠红[1] 
单位:云南省中医医院[1]

  充血性心力衰竭(简称心衰)是一种慢性、进行性的病理生理过程。随着人口老龄化和各种心血管病治疗手段的改进,冠心病、高血压、肺心病、心律失常等病人生存时间延长,发生心力衰竭的机会较前增加。心衰是各种病因所致心脏病的终末阶段,包含非常复杂的症候群,涉及多个系统、器官的功能失调。


  《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 (简称新指南) [1]。与2014年版指南 [2]相比, 新指南结合欧美指南推荐和中国循证证据, 在心衰的分类、诊断、治疗、预后、管理等各方面均进行了更新, 内容更符合临床实践需求。新指南的更新主要体现在: (1) 响应我国医药卫生体制改革分级诊疗的趋势, 重点强调心衰的综合团队管理; (2) 考虑我国地理特点, 如高原地区幅员辽阔,人口众多,加入高原心脏病; (3) 针对我国老龄化现状, 强调老年心衰患者诊断和治疗的特殊性; (4) 聚焦我国新的计划生育政策, 单独介绍心衰合并妊娠患者的现状和诊治流程;(5) 充分考虑我国不同地区医疗资源的差异和地高辛的使用现状, 对地高辛维持Ⅱa推荐。


  药物更新主要体现在:1. 地高辛应用  地高辛属于洋地黄类正性肌力药物, 临床应用广泛, 历史悠久, 是目前唯一不增加慢性心衰患者远期死亡率的口服正性肌力药。新指南推荐应用于经利尿药、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断药和MRA治疗后, 仍持续有症状的射血分数降低(HFrEF)患者, 考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和地高辛使用现状, 仍按照我国2014年版心衰指南[2], 对地高辛维持II a推荐[1]。同时, 考虑到该药不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0μg·L-1, 合并有低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减低等疾病的患者, 新指南同时强调应使用小剂量和监测地高辛血药浓度, 使之维持0.5~0.9μg·L-1[1]。


  2.推荐使用ARNI  血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)作为一种全新作用机制的心衰治疗药物, 能同时拮抗血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶 (一种中性内肽酶, 可降解几种内源性血管活性肽, 包括脑钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素) , 双重抑制RAAS系统。因此, 理论上ARNI能更好地对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留和心肌重构, 表现更优的心衰治疗作用。沙库巴曲缬沙坦钠 (Entresto, LCZ696) 是ARNI的代表药物, 由诺华制药公司研发,2017年7月在中国上市, 商品名为诺欣妥, 适应证为用于HFr EF患者的治疗。其中, PARADIGM-HF临床试验直接推动沙库巴曲缬沙坦钠上市, 该研究为多中心、随机、双盲对照试验, 纳入心功能纽约心脏病协会 (New York Heart Association, NYHA) 分级为Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<40% (在试验1年后被修改为≤35%) 的HFr EF患者8442例, 在接受稳定剂量的β受体阻断药和ACEI (或ARB) 至少4周后, 随机接受沙库巴曲缬沙坦钠或依那普利治疗, 中位随访时间27个月, 结果显示沙库巴曲缬沙坦钠组主要终点事件 (心源性死亡和因心衰住院) 发生率为21.8%, 显著低于依那普利组的26.5%, 风险降低20%, 心源性猝死减少20%。近年来, 沙库巴曲缬沙坦钠的真实世界研究正在迅速开展。加拿大开展的PARASAIL研究, 共纳入HFr EF患者302例, 结果显示沙库巴曲缬沙坦可明显改善心衰患者的症状。


  3. 调整β受体阻断药和MRA的剂量范围  β受体阻断药 (琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛) , 能改善症状和生活质量, 降低死亡、住院和猝死风险[1]。2017年一项比较中国与欧洲国家、美国、日本等国家心衰治疗的临床研究结果提示, 中国心衰注册研究中患者β受体阻断药使用率仅为25.6%, 明显低于欧洲 (46.5%) 、美国 (57%) 和日本 (29%) [1]。因此, 针对我国心衰患者β受体阻断药使用率和达标率仍较低的现状, 新指南强调β受体阻断药应逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量, 并将静息心率降至60次·min-1左右的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量, 以利于临床推行。同时, 新指南对β受体阻断药和MRA的初始和目标剂量的推荐均进行了更新,例如:琥珀酸美托洛尔起始剂量:11.875mg,qd,目标剂量:190mg,qd;比索洛尔起始剂量:1.25mg,目标剂量:10mg,qd;螺内酯起始剂量:10-20mg,qd,目标剂量:20-40mg,qd。


  4.新增中医中药的治疗推荐  新指南结合近年来的随机、双盲、多中心临床试验对中医药治疗作出了推荐:一项多中心、随机、安慰药对照试验表明,在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊, 可显著降低慢性心衰患者的氨基末端脑钠肽前体水平, 改善次要评价指标, 包括NYHA心功能分级和心血管复合终点事件 (死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、心衰恶化患者放弃治疗) 及6 min步行距离以及明尼苏达生活质量。新指南同时强调中西医结合治疗需注意潜在的中西药间相互作用导致的不良反应。期待将来中医药开展更多以病死率为主要终点的研究, 以提供令人信服的临床证据,推动中医药的推广和发展。


  我国古代医学文献中没有心衰的病名,根据心衰的症状与体征,涉及中医心悸、怔忡、水肿、喘咳、痰饮、心水、心痹等范畴。中医心衰病名的确立源自1997年10月国家技术监督局发布的国家标准中关于中医临床诊疗术语。由于古代中医在心衰病中多以症状命名,心悸、喘证、水肿等病名均反映心衰的一个方面,并不代表心衰病本质。因此,在多方支持和呼吁下,确立了心衰的病名诊断。


  阳气衰微为心衰之本,瘀血、水湿、痰饮为心衰之标,本虚标实。《医学真传》中说:盖人天地相合,天有日,人亦有日,君火之阳,日也。中医理论认为,气为阳,阳气具有温煦和推动脏腑生理活动的作用,以兴奋、上升、发散和温煦为特征,能温煦和推动血液运行,促进气血的生化及津液的输布和代谢。阳气的温煦、推动使机体维持生命活动,生机不息。它象天空中的人阳,放出光和热,照耀温暖整个世界。在生理上,机体必须保持其阳气旺盛,才能温运血脉,振奋精神,温煦四肢百骸。在脾胃的腐熟运化,肾阳的温煦蒸腾,以及全身的水液代谢、汗液的排泄等生理过程中,阳气均起着重要作用,若阳气衰弱,心气亏虚,心力乏竭,不能鼓动血液运行,瘀血阻滞于脉;或阳气衰弱,肾阳亦虚,不能蒸化水液,水湿内泛,上凌于心,充于四肢,阻于中焦,则出现诸如心悸、气短、乏力、动则加重,头晕、嗜睡、纳差、腹胀、腰酸、肢沉、躁肿等症。临床发现疾病早期,并无典型心衰症状,或仅有心悸、乏力等气虚症状,进一步发展,气损及阳,可以出现畏寒肢冷、紫绀、水肿等阳虚、血瘀、水饮症状,构成充血性心力衰竭病理要素。可以认为,气虚为心衰之本,阳虚是气虚进一步加重的结果。因此,气虚阳微是心衰的根本病机。


  阴竭阳脱型是心衰得危重证候,主要表现为胸痛,喘憋不得卧, 呼吸急促,张口抬肩,烦躁不安,大汗淋漓,四肢厥冷,精神萎靡,颜面发绀,唇颊青紫,少尿,或无尿,舌淡胖而紫,脉沉细欲绝。


  根据当代温阳学派代表人李可老中医创制的破格救心汤的功用,笔者应用该方救治阴竭阳脱型心衰取得满意疗效[3]。2016年6月至2019年8月住院患者共63例纳入研究,其中男性41例、女性22例,年龄49~82(60.52±6.84)岁。随机分为治疗组、对照组,两组在性别、年龄方面比较,未见统计学差异(P>0.05)。运用破格救心汤治疗心衰阴竭阳脱证取得满意疗效,治疗组治疗后与治疗前相比症状有显著改善 (P<0.05);治疗组与对照组比较总疗效提高28.32%,治疗组(76.47%)与对照组(48.15%)差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组比较,治疗组治疗后症候积分由22.05±2.31减少为10.76±2.58;对照组由21.36±2.53 减少为13.52±1.42,差异有统计学意义(P<0.05)。 BNP治疗组由1531.34 ±400.64pg/ml 降低至324.73 ±78.55pg/ml;对照组由1568.52 ±418.60pg/ml降低至 557.37±96.37pg/ml,差异有统计学意义(P<0.05)。

 
  《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中记载破格救心汤组成:附子30~100~200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10~30克(另煎浓汁对服),山萸净肉60~120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。


  起初以大剂量附子、干姜、山萸肉,连用三剂后减剂量,病势缓者,加冷水2000mL,文火煮取1000 ml,分5次服,2小时1次,日夜连服1~2剂;病势危急者,开水武火急煎,随煎、随喂,或鼻饲给药,24 h内不分昼夜频频喂服1~3剂。李可擅用附子,虽然曾用生附片一剂高达100-500克,但李可对附子用量有据,绝不妄加,具体用量原则如下:阳虚用小剂,阳衰用平剂,格阳用平剂,亡阳用中剂,垂死用大剂。附子煎服方法:附子克30-100-200克,加水1500-2000-2500毫升;慢性心哀,文火久煎;垂死心衰,开水急煎;亡阳、心哀重症,附子为中剂45-90克;凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰,附子为大剂100-200克。注意事项:方中附子一般与干姜、炙甘草同煎以解毒,两者用量为附子的等量,或1/3,或1/2,文火久煎90-120分钟,一般少出现中毒反应。若发生附子中毒,可采用催吐、泻下方法,促使毒物排出,或急以生甘草30g,绿豆60g,防风30g,煎汤1000ml,加蜂蜜50g,频频饮用。


  方中主药附子,强心主将,按考古已有定论的汉代度量衡折算,伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克,李可认为虽古今本草皆认定附子大毒,但其毒性正是使心衰病人起死回生药效之所在。人参,味甘,微苦,性微温,归脾、肺二经,不仅具有大补元气、补脾益肺的功效,还具有补气通血脉,温阳消水湿的作用。古称虚劳内伤第一要药。炙甘草取伤寒四逆汤原方用义,炙甘草是生附子的两倍,一解附子剧毒,二具扶正之用。在破格重用附子100克以上时,炙甘草60克足以监制附子的毒性。山萸肉为救脱第一要药,能收敛元气,固涩滑脱,收涩之中,兼具条畅之性。故又通利九窃,流通血脉,敛正气而不敛邪气。龙骨、牡蛎两味矿物类药物,为固肾摄精、收敛元气要药:磁石吸纳上下,维系阴阳:麝香为急救醒神要药,开中有补,对一切痰厥昏迷有斩关夺门、辟秽开窍之功。本方具扶正固脱,活血化瘀,开窍醒脑功能,从而救治呼吸循环衰竭,纠正全身衰竭状态,确有起死回生的祌奇功效。


参考文献:略


    2019/11/12 9:19:57     访问数:254
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