心血管病诊疗困境与探索

  随着我国经济的飞速发展,人民生活水平及医疗卫生水平的普遍提高,国人的平均寿命也较前显著延长,我国目前正处于人口老龄化这一极具挑战的阶段,老年心血管病患者所占比例逐年增长。目前的研究提示,2010-2030年间我国增加的心血管疾病新发人数中,>50%可归因于老龄化和人口增长,仅23%的心血管疾病发病增加归因于心血管疾病可修正危险因素的流行。


  老年心血管病的发病率极高,致死、致残率逐年增加,是导致老年人失能、失智和生活质量下降的首要病因,为家庭和社会带来沉重负担。但目前对于老年心血管病的发病机制及规律、流行病学的特点认识尚不清楚,缺乏有效的生物学预警标志物及完善的影像学诊断策略,新药上市发起的诸多临床试验均将老年患者排除在外,因此这类庞大而又特殊人群的心血管病诊疗标准难以出台,唯有依靠国家支持下专门开展针对老年心血管病患者的临床研究。


  在冠心病药物治疗方面,抗血小板治疗作为基石,同时也不同程度地增加了出血风险。高龄是发生出血的独立危险因素,此外,高龄患者临床合并症较多,如糖尿病、肾功能不全等,均会增加出血风险。所以对于高龄患者,通过适当的抗血小板治疗以平衡血栓形成和出血风险是至关重要的,但目前采用的循证医学证据很少纳入75岁以上老年人群。这势必导致了在高龄患者中制定恰当的抗血小板治疗方案的困难性,可能会显著增加老年患者的出血事件甚至致命性出血事件。此外,部分国外研究指出,没有证据显示阿司匹林对于70岁以上老年人长寿和长时间免于残疾或预防心血管疾病有任何好处,阿司匹林作为老年人群冠心病一级预防的作用仍需要进一步推敲。未来可能需要更多主要纳入老年人群的抗血小板治疗的临床试验,去探索老年人群最佳的双联抗血小板治疗方案。


  目前临床上需要经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的冠心病患者越来越多,且患者更趋老龄化,所以心血管介入医师所遇到的复杂冠脉病变也明显增多,其中严重钙化病变就是最具挑战性的一个。既往的研究显示在未经选择的需要PCI治疗的冠心病患者中,严重钙化病变大约占12%,其中以内膜钙化为主,通过血管内超声发现的严重钙化病变更多,冠脉狭窄程度越重,严重钙化病变出现的几率越高。相比于非钙化或轻微钙化病变,PCI治疗严重钙化病变可能会引起更多的手术并发症(如冠脉夹层、穿孔等),导致更多的主要不良心脏事件。钙化病变容易导致支架膨胀和贴壁不良,这会进一步导致支架内再狭窄和支架血栓形成的风险升高。严重钙化病变本身也可以引起球囊或支架输送困难,因而导致无法完成PCI,而且即使支架可以勉强通过钙化处,支架的聚合物涂层也难免不会遭受破坏,使药物无法充分作用于钙化病变处。为了能够更好地治疗严重钙化病变,提高球囊通过和支架置入的成功率,一些新的介入策略和技术应运而生,其中就包括斑块切除技术(旋切、轨道旋磨和准分子激光等),随着药物洗脱支架(DES)的发展,这些技术成为所谓“斑块修饰”的重要工具。但上述这几种“斑块修饰”技术能否真正改善患者的近、远期预后仍然需要更大规模的临床研究去证实。


  十几年前介入手段和器械远没有现在先进,所以更多的冠心病患者接受了冠状动脉旁路移植术(CABG),在十几年后的今天曾接受CABG的患者逐步出现桥血管严重狭窄甚至闭塞。既往研究显示CABG术后第1年静脉桥血管闭塞发生率高达15%,术后10年甚至达到40-50%,即有一半数量的静脉桥发生闭塞。这些静脉桥闭塞患者再次行CABG的可能性已然非常低,鉴于桥血管病变的特殊性,如何处理这些桥血管病变患者就成了当代介入医师所面临的严峻问题。大多数静脉桥血管病变斑块疏松,合并血栓形成者多见,在介入治疗过程中容易发生无复流和围术期心肌梗死,为了降低斑块成分脱落造成的远端血管栓塞,机械性栓塞保护装置应运而生,且多个随机对照临床研究均证实可以降低静脉桥血管PCI术后MACE的发生率,因此,在美国ACC/AHA指南中将静脉桥血管PCI术中应用远端栓塞保护装置作为Ⅰ类推荐。但是在现实世界中,远端栓塞保护装置的应用率非常低,相关注册研究显示仅为20%左右,这与静脉桥血管的复杂解剖特点有很大关系,造成远端栓塞保护装置植入困难。早年研究表明,静脉桥血管病变置入裸金属支架(BMS)比单纯球囊成形术可改善患者远期预后。然而,对于DES是否优于BMS,无论观察性研究或随机对照研究均未得出一致的结论,新近发表在Circulation: Cardiovascular Interventions上的一项Meta分析显示在处理静脉桥血管病变时BMS和DES在全因死亡、主要不良心血管事件、靶血管血运重建、心肌梗死或支架血栓形成上无显著差异,但两者都有相当高的支架内再狭窄率。已有多个小规模的临床研究显示,相比于处理桥血管病变,处理原位血管可能更具改善心血管预后的优势,但大多数原位血管可能为慢性完全闭塞病变,且闭塞时间超长,开通难度极大,给介入医师带了更大的困难。如何优化桥血管病变患者的介入治疗需要进一步探索。

 

  除冠心病以外,房颤也是一种常见的老年性心血管疾病,有研究显示80岁以上人群的房颤患病率接近8%,而我国房颤患者的抗凝治疗率明显低于西方国家,不抗凝和使用阿司匹林预防血栓的患者比例较高,且随着年龄增加,抗凝药物的使用率逐渐降低。房颤抗凝和冠心病抗血小板面临着同样的问题:(1)高龄既是血栓也是出血的危险因素;(2)多数研究中入选的高龄老年人比较少;(3)高龄患者合并症多;(4)联合用药多;(5)患者依从性差,因担心出血导致的停药率高,因此高龄老年人的抗凝方案应个体化调整剂量,尤其应该关注新型口服抗凝药,其出血风险更低,对老年患者而言更加安全有效。


  瓣膜性心脏病在我国的发病率越来越高,特别在老年患者中的比例远远超过了青中年人群。其中老年退行性瓣膜病首当其冲,高龄人群出现主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流等瓣膜性疾病的发生率大大增加。对于高龄患者,我们优先考虑的是手术后即刻和近期效果,而后考虑瓣膜持久性问题。而对于很多其他年轻老年患者而言,瓣膜寿命则是我们不得不考虑的一个重要问题。很多主动脉瓣疾病以退行性变为主,50岁以后发病率逐年增高,目前市面上投入使用的机械瓣膜寿命较长,最长可达30年,但瓣膜植入后意味着抗凝药的终生服用;生物瓣膜的优势在于无需终生服用抗凝药,但不足之处在于寿命较短,仅10余年的使用期限。其实这也为瓣膜病治疗的未来发展提供了方向,我们能否找到一种更为合适的生物材料和更简便的治疗方式,降低手术损伤的同时使生物瓣膜的寿命同样能够延长至30年左右,使患者既能够避免终生服药,同时瓣膜使用寿命也延长。


  随着我国人口老龄化的到来,多种心血管疾病共存的老年患者数量越来越多,有些心血管疾病必须通过介入的手段来治疗,这就催生了一站式完成多项介入手术的新手术方式。目前最受关注的一站式介入手术方式包括房颤导管消融+左心耳封堵一站式介入手术和PCI+TAVR一站式介入手术。


  房颤是最为常见的心律失常之一,具有高发病率、高致残率和高致死率以及传统药物治疗效果差等特点。射频消融和冷冻球囊消融是房颤首选的介入治疗方法,同时,90%以上的非瓣膜性房颤患者的血栓来源于左心耳,因此,房颤导管消融+左心耳封堵一站式介入手术应运而生。房颤的治疗目标主要包括改善症状和预防脑卒中。维持窦性心律是改善症状的首选措施,所以导管消融术在改善患者症状中的作用日益突出,但是并不能有效预防脑卒中的发生。患者在导管消融术后,症状可以得到明显改善,这可能促使患者对口服抗凝药物的依从性变差,进而导致卒中的发生率升高。此外,长期服用口服抗凝药物也会使出血风险升高,不利于患者远期预后。左心耳封堵是预防脑卒中的有效治疗手段,随时间获益增加。左心耳封堵是一个终身治疗,不需要持续服用口服抗凝药物,治疗依从性好,且疗效不劣于华法林。因此,一站式治疗是房颤发展的必然产物,而且已经得到相关临床指南的推荐。


  退行性瓣膜病变导致的重度主动脉瓣狭窄主要发生于老年患者,而其中相当多的患者可能同时合并有不同程度的冠心病,进行外科主动脉瓣置换术的重度主动脉瓣狭窄患者中约25-60%合并冠心病,接受TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者中45-75%合并冠心病。目前,外科主动脉瓣置换术+冠状动脉旁路移植术是重度主动脉瓣狭窄合并严重冠心病患者的标准治疗方案,但有些虚弱或合并症复杂的老年患者无法耐受外科手术,只能寻求TAVR和PCI的联合治疗,但TAVR和PCI孰前孰后仍存争议。在世界范围内,相当多的医学中心选择将 PCI 优先于 TAVR 完成。许多中心将冠脉造影作为 TAVR 术前筛查的常规检查项目,如果在检查过程中发现严重的冠脉病变而符合 PCI 处理适应症则优先处理冠脉病变,择期行 TAVR 手术。将两者分开执行有诸多益处,其一可以减少 TAVR 手术时间,降低手术过程中的风险;其二可以减少术中造影剂的剂量,减少肾功能损伤的可能;其三能减少单一手术中射线的暴露剂量。另外,优先完成 PCI 还能够减少 TAVR 手术过程中发生血流动力学不稳定的概率,尤其是在术中超速起搏时,能够增强患者耐受心肌缺血的能力。但是PCI术后需要双联抗血小板治疗,这无疑会增加再行TAVR时的出血风险。将PCI和TAVR同时进行,即PCI+TAVR一站式介入手术,也具有非常大的潜力,因为只需要一次手术,一次血管穿刺就能完成,而且两个手术同时进行也能够减少患者等待的时间,并减少血管并发症及出血的风险。从患者满意度及经济花费来考虑,两者同时进行也具有非常大的优势。但PCI+TAVR一站式介入手术可能会延长单次手术时间、增加射线暴露及增加造影剂剂量从而导致更大的手术风险及更多的肾功能损伤。针对上述问题,迫切需要开展大规模的临床研究来探究在不能行外科手术的重度主动脉瓣狭窄合并严重冠心病的患者中应该如何选择实施PCI和TAVR的时机。


  当代心血管病医生还面临诸多问题和挑战,不断探索已知和未知领域来切实提高心血管病诊疗水平是我们所要追求的终极目标。


    2019/11/12 10:01:49     访问数:220
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏