心衰合并睡眠呼吸障碍的诊疗进展

  心衰是多种心血管疾病的严重和终末阶段,具有患病率高、病程长及预后差的特点,严重威胁人类的生命健康安全。已有研究表明,心衰患者中普遍存在睡眠呼吸障碍,远高于一般人群中的发生率。睡眠呼吸障碍可以导致多种心血管疾病的发生,并且加重心衰的病程。然而,长期以来,心衰合并睡眠障碍问题并没有得到广大心内科医师的重视。为此,本文将重点阐述近年来心衰合并睡眠呼吸障碍领域的诊疗进展,以期为广大临床医师提供启示。


1.心衰合并睡眠呼吸障碍的概述

  心衰是临床上一种常见的疾病,在欧美发达国家的患病率为1.0%-2.0%,在我国为0.9%,其5年内死亡率可高达75.0%,甚至超过某些恶性肿瘤的死亡率[1, 2]。睡眠呼吸障碍(SDB),也称为睡眠相关的呼吸异常,是一组以睡眠期呼吸节律异常或通气异常为主要特征的疾病,主要包括阻塞性睡眠障碍暂停综合征(OSA)和中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSA)。近年来的研究表明,心衰患者中普遍存在SDB。Oldenburg等人前瞻性的探讨了700例慢性心衰患者(射血分数<40%)中SDB的发生率,发现将近有76.0%的患者存在SDB,其中CSA占40.0%,而OSA占36.0%[3]。Schulz等人纳入了203例射血分数下降的心衰患者,结果发现71.0%的患者夜间睡眠呼吸暂停指数(AHI)>10次/小时,其中OSA占43.0%,而CSA占28.0%[4]。近期研究表明,在射血分数下降的心衰患者中,夜间SDB的发生率约为83.8%,其中CSA的发生率约为69.1%,而OSA的发生率为14.7%[5]。Javaheri等人总结了不同类型心衰患者中SDB的发生率,在左室收缩功能障碍的无症状心衰患者中,SDB的发生率约为66.0%,而在左室舒张功能障碍的无症状心衰患者中,SDB的发生率却为25.0%[6]。此外,心衰患者中SDB的发生还与患者的年龄、性别、体重指数(BMI)及射血分数有关[6]。近年来,越来越多的学者开始关注心衰合并睡眠呼吸障碍问题,下文将重点阐述SDB对心衰患者的不利影响。


2.睡眠呼吸障碍对心衰的不利影响及其潜在机制

  已有研究表明,心衰合并SDB会导致很多危害,与单纯心衰患者相比,合并CSA的心衰患者其心衰再入院率及死亡率大大增加[7]。此外,SDB还可以导致个体罹患其他心血管疾病,如冠心病、房颤、高血压及急性冠脉综合征的风险增加,这些疾病又往往会导致心衰的发生或心衰症状的恶化[8, 9]。除了对心衰症状和预后的影响,SDB还可以导致心衰患者的日间功能障碍,主要表现为白天嗜睡、疲劳、情绪低落和认知功能障碍,合并SDB的心衰患者其生活质量较差,对药物的依从性下降[10],从而导致心衰的治疗效果下降。总的来说,心衰常常会合并SDB,SDB会导致心衰症状的恶化,而心衰症状的恶化又往往会加重SDB,二者形成一种恶性循环。然而,长期以来临床医生只重视纠正和治疗患者白天的心衰症状,但却忽视患者夜间存在的SDB问题对心衰进程的影响,从而导致患者的长期治疗效果及生活质量并未得到大幅改善。


  近年来,随着心衰患者睡眠问题的不断凸显,越来越多的临床医生开始意识到睡眠问题在心衰患者管理和治疗过程中的重要性。2016年,美国心脏协会(AHA)发布科学声明,号召临床医师要重视患者的睡眠问题,并告知患者睡眠障碍与心血管疾病之间的关系[11]。虽然,人们逐渐认识到睡眠呼吸障碍与心衰的进展密切相关,但其潜在的作用机制尚不明确。已有研究表明,外周自主神经系统(ANS)功能失调在心衰的发生发展过程中发挥重要作用[12, 13]。而心衰合并SDB患者通常伴随ANS功能活动的异常,主要表现为交感神经系统的过度激活,研究者通过心率变异性(HRV)分析及外周血中儿茶酚胺类激素水平的检测发现,与单纯心衰患者相比,合并SDB的心衰患者外周血中去甲肾上腺素的水平升高,静息状态的心率较快,血压及心率变异钝化,提示SDB可能导致外周交感神经的激活[14]。而外周交感神经的过度激活可导致患者的心率增加和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统活化,从而引起心肌细胞耗氧量增加、心肌细胞储备下降和心室重构的发生,导致患者心脏功能的恶化和不良预后的产生。SDB相关的夜间间歇性低氧,会导致心肌细胞需氧量增加,从而导致心肌缺血缺氧及心率失常的发生[15]。此外,与SDB相关的交感神经过度激活也可以诱导心肌细胞坏死及凋亡,从而导致心衰患者的死亡率增加[16]。除了对自主神经系统的影响,大量研究证实,SDB还会导致心衰患者氧化应激及炎症介质的增加,如C反应蛋白、IL-6及肿瘤坏死因子(TNF),这些炎症因子的释放可能会导致患者内皮功能的失调及动脉粥样硬化的发生[17]。


3. 心衰合并睡眠呼吸障碍的诊断与治疗

  忽略夜间的睡眠管理对于心衰患者的治疗不利,在临床上SDB患者常见的临床症状主要包括夜间症状及日间症状。在夜间,患者可出现打鼾、旁人或床伴证实的呼吸暂停、憋气或喘气、无睡眠恢复感、频繁起夜;而在白天,患者可能会表现为嗜睡、注意力不集中、易怒等认知功能障碍。但在心衰患者中,由于普遍存在交感神经的过度激活,因此,心衰合并SDB患者白天过度嗜睡的情况较为少见[18, 19]。目前,国际上通常采用多导睡眠图(PSG)来进行睡眠的实时监测和记录,临床医师可以通过PSG对心衰患者的睡眠呼吸暂停进行诊断,同时也可以对患者的SDB进行分型,如OSA或CSA。此外,根据PSG报告中呼吸暂停低通气指数(AHI),也可以对患者SDB的严重程度进行判断。一般而言,当AHI<5次/小时,可认为正常;而5次/小时≦AHI≦15次/小时为轻度;15次/小时﹤AHI≦30次/小时为中度,当AHI﹥30次/小时为重度。


  心衰合并SDB的治疗,主要包括以下几个方面。已有研究表明,减重可以减少OSA的发生率及疾病严重程度[20]。因此,对于肥胖患者,可考虑制定适当的减重计划,以减少或降低OSA的发生。此外,对于部分患者,进行生活方式的干预,如避免酒精和镇静催眠药物的滥用,也可以减少OSA的发生。目前,治疗OSA最为有效的手段是采用持续正压通气治疗(CPAP),CPAP可以显著降低OSA患者的AHI及改善患者低通气[21]。既往研究表明,CPAP治疗可以改善慢性心衰患者的左心室射血分数,与不使用CPAP相比,一个月的CPAP治疗可以提高患者近8.8%的射血分数[22]。大规模随机对照临床研究表明,与常规治疗相比,CPAP治疗可以显著减少OSA患者的打鼾及白天的嗜睡情况,并且改善生活质量与情绪,但并不能够预防不良心血管病事件的发生,进一步的依从性分析表明,相比于依从性差的患者,依从性高的患者(每晚≧4小时)似乎可以从CPAP中获益更大[23, 24]。相比于OSA,对于合并CSA且射血分数下降的心衰患者,采用自适应伺服通气(ASV)治疗虽然可以显著减少患者CSA的发生,但却大大增加了患者随后的全因死亡率及心血管病事件死亡率[25]。因此,2017年美国ACC心衰管理指南更新中提出,对于射血分数下降的心衰合并CSA患者,采用ASV纠正会导致损害[26]。一些新的治疗策略,如膈神经刺激器可有助于纠正患者的CSA。近期一项小样本研究,探讨了膈神经刺激器在治疗心衰患者CSA中的作用,研究发现膈神经刺激器可以减少心衰患者CSA的严重程度,并且改善心衰患者的生活质量[27]。


4、总结与展望

  总的来说,心衰患者中普遍存在SDB,SDB与心衰患者的严重程度及不良预后相关。在临床实践过程中,医师应该重视心衰患者中SDB的筛查,PSG是目前诊断SDB最为重要的手段,可以正确诊断SDB,并对其严重程度进行判断。对于心衰合并OSA患者,使用CPAP治疗可以改善患者的睡眠质量及白天嗜睡情况,但对于合并CSA的射血分数下降的心衰患者,不考虑使用ASV予以纠正。一些新的治疗手段,如膈神经刺激器未来可能有助于治疗心衰患者的CSA,但还需要大规模的临床试验来加以验证。

 

参考文献:略


    2019/11/12 10:10:33     访问数:268
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