PCI术中球囊支架通过困难的解决办法

作者:魏庆民[1] 
单位:河北省邢台市人民医院[1]

  在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中常常会碰到这样的情况,当导丝通过病变后,球囊或支架不能通过病变,常导致PCI失败,并增加了严重并发症的发生率。导致球囊、支架不能通过的常见原因包括CTO、严重钙化及扭曲成角等高阻力冠脉病变,以及指引导管支撑力不足。因此,充分的术前评估十分关键,对于J-CTO评分较高、严重钙化、迂曲成角等复杂病变,要充分评估其难度和风险,选择合理的介入路径和强支撑力的指引导管。桡动脉可作为首选路径,但对于需要强支撑力及大管径指引导管的复杂冠脉病变,股动脉路径仍为首选。当选择桡动脉处理复杂病变时,如果可能的话,尽可能选择7Fr的鞘管及指引导管以增加手术成功率。此外,尽可能选择强支撑力的指引导管,右冠可选择AL或XBRCA,左冠可选择EBU或AL,但要注意避免指引导管对冠脉开口造成损伤。


  当出现球囊或支架无法通过时,首选需要确认导丝在真腔,可通过双侧造影、将导丝送至不同的分支、微导管回抽确认是否有回血等方法进行评价。若确认导丝位于真腔,可通过增加指引导管支撑力和对高阻力病变进行修饰的方法解决球囊支架无法通过的难题。


一、常用的增加指引导管支撑力的方法包括球囊锚定技术、Buddy wire技术、Guidezilla延长导管、子母管技术(5-in-6及4-in-6)和微导管技术(Tornus及Corsair等)等。


  1、球囊锚定技术:“球囊锚定技术”是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中放置导引钢丝,并低压扩张球囊,藉此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力,从而利于球囊或支架通过病变。分支血管内的锚定球囊直径应和被锚定的血管一致,多采用比分支血管直径略大的球囊,然后低压力扩张(4~6atm)。在应用过程中需要注意避免损伤锚定血管。


  2、Buddy wire:即双导丝技术,选择尖端较软的一条导丝,把其送入到靶病变血管近端的分支中或非靶病变血管的任何一条血管中,并尽量送到该分支血管的远端,在一定的程度增加了指引导管的支撑强度及球囊或支架的通过性。


  3、Guidezilla延长导管:是一种能与6F导管兼容的单腔快速交换导管。能够操纵导引导管实现增加支撑支持和器械输送的目的,为病变部位提供了额外的导引支撑支持和通路,是处理高阻力病变的利器。


  4、子母管技术:包括5in6和4in6子母导管,其中后者更为常用。与Guidezilla相比,4F子导管更细,尖端更软且有15cm亲水涂层,因此更适合深插。此外,4F子导管因为直径小推送力、通过性、扭控性均更好。同时,子导管与母导管之间可容许放一根导丝,这在处理分叉病变时具有优势。然而,4F字母导管也存在一些弊端:①操作较为复杂,需要重新连接导管,②4F子导管内腔只有1.27mm,输送支架尺寸有限,直径大于3.5mm的支架推送较为困难。


  5、微导管技术:包括Tornus及Corsair等微导管。Tornus导管是全金属编织杆,其头端由8根直径0.12mm的不锈钢金属丝顺时针缠绕制成,头端150mm逐渐变细并且顶端有不透X线标志,,具有良好的操控性和扭矩力。尤其适用于高阻力冠脉病变在导引钢丝成功通过病变后,,而球囊导管无法通过时,可沿导引钢丝逆时针旋转导管,如同拧螺丝一样穿透坚硬致密的病变。Corsair导管尖端柔软,呈锥形设计,与病变之间的协调性好,通过性好,Corsair 微导管的操作类似于Tornus微导管,在导丝过去后可以旋转前进通过病变。扩张微导管通过闭塞病变相当于1.25 mm球囊导管扩张,一旦该导管通过闭塞病变,可以通过该导管更换导引钢丝,大部分病例可直接选用直径2.0~2.5mm的球囊对闭塞病变进行预扩张。目前Corsair导管在临床更为常用。


二、常用的病变修饰方法包括更换为更小的球囊、掘进技术、球囊抖动技术、BAM技术、双球囊-导丝交错切割技术、旋磨、准分子激光技术等。


  1、BAM技术:BAM被形象的称为“手榴弹技术”,是CTO术中导丝穿过堵塞段后球囊无法穿过时可采用的方法,通过爆破小球囊使斑块近端破裂,进而使后续球囊得以顺利通过。既往的研究显示,成功率94%,有冠脉夹层、破裂及空气栓塞的可能,因此建议尽可能用小球囊(1.25或者1.5mm球囊),不作为常规手段,常作为最后的办法。


  2、双球囊-导丝交错切割技术:由我国李悦教授首选提出,其操作要点为第一根导丝成功通过闭塞病变而球囊不能通过时,经微导管送入第二根导丝至病变远端血管真腔,沿两根导丝分别送入两个小直径球囊,尽可能推送其中一个球囊导管使其头端顶住病变近端纤维帽,高压力扩张的球囊压迫伴行导丝产生切割纤维帽作用,随后略微回撤该球囊,再尽力推送另一球囊重复上述操作,两个球囊挤压并行导丝交替对CTO病变近端纤维帽进行挤撬、切割,最终瓦解斑块纤维帽。


  3、旋磨:严重钙化病变是导致球囊或支架通过困难的重要原因。旋磨术使用顶端镶有微细金刚石颗粒的磨头以超过16万转/分的转速将钙化斑块消磨成平均直径5µm的微小颗粒,从而获得光滑扩大的血管内腔,是保证支架顺利通过严重钙化病变的首选方法。


  4、准分子激光技术:准分子激光是一种脉冲光波系统,采用的波长接近紫外线,能够通过发出高能量脉冲,在非常高的能量密度及短暂的作用时间下引起的化学键的断裂,释放的能量进而将细胞内液态水汽化产生蒸气水泡,通过迅速膨胀和收缩导致组织的崩解,汽化阻塞性粥样斑块物质,达到改善冠脉血流的效果。有研究显示将旋磨和准分子激光联合对于球囊无法通过或膨胀的严重钙化病变有非常好的效果。


  总之,球囊或支架无法通过病变会明显增加MACE发生率。增加通过性的方法主要包括增加指引导管的支撑及修饰病变。术前的评估非常重要,根据病变选择合理的介入路径及指引导管,必要时加用子母导管或延长导管等。斑块修饰在高阻力病变十分重要,没有病变的充分预处理,即使支架通过病变,支架的膨胀和贴壁欠佳,亦会增加靶血管失败率。常用的斑块修饰方法包括BAM、旋磨及准分子激光技术等,对于非常复杂的病变,常常需要联合多种技术方可成功。


    2019/11/12 10:28:25     访问数:178
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