急性冠脉综合征患者出血评分模型的应用及评价

作者:韩楚仪[1] 丛洪良[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  急性冠脉综合征(ACS)患者及行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后双重抗血小板治疗(DAPT)是冠心病治疗的核心环节,但住院期间及出院后出血并发症危险明显增加。目前根据出血相关因素和变量建立的出血风险预测、评分系统有很多种,合理应用适合中国人群中接受PCI后不同阶段患者的出血风险预测模型、综合权衡患者缺血及出血风险,对指导ACS治疗意义重大。

一、院内出血风险模型


  1.CRUSADE出血风险模型  2011年ESC NSTE-ACS管理指南首次将CRUSADE

  评分推荐用于评估NSTE-ACS患者的院内出血风险,其对院内出血风险的预测价值被肯定,优ac点在于风险评分获取快捷。随后研究证实该评分对STEMI患者也同样适用,也有研究认为该评分是ACS患者大出血的良好预测指标,并适用于UA、NSTEMI及STEMI患者[1]。Bang等认为CRUSADE评分不仅可以成功地预测院内出血,而且可预测支架植入后1个月发生的出血事件[2]。但也有研究发现,该评分高估了院内主要出血率,特别是在高危出血风险患者中[3]。我国现阶段已将CRUSADE评分广泛应用到ACE群体来评估患者院内出血风险,但对中国人群ACS患者PCI术后院外及长期出血风险的预测价值有待进一步验证。


  2.ACUITY-HORIZON出血风险模型 

  Mehran等2010年通过7项参数及抗凝策略(普通肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、单用比伐芦定)建立ACUITY模型,对ACS患者PCI术后30天内主要出血风险进行预测,显示其具有良好的预测价值。但Liu等在中国人群中验证了ACUITY-HORIZONS相比,CRUSADE和ACTION三个风险评分,发现均高估了国人的出血风险率,CRUSADE和ACTION对中国人群ACS患者PCI后的院内主要出血事件有更好的校正和辨别能力,而ACUITY-HORIZON风险模型对PCI术后30天内出血风险具有最好的预测能力[4]。


  以上两项评分是经股动脉入路、基于西方人群口服氯吡格雷的患者建立,且在验证评分模型时使用不同出血定义(BRAC、TIMI等),因此临床对相应模型的验证过程中存在一定局限性。经桡动脉入路、口服新型抗血小板药和/或口服抗凝药对两个评分模型的有效性有待在中国患者中验证。


  3.ACTION出血风险模型 

  是基于美国ACTION Registry-GWTG 数据库数据开发并验证的用于评估AMI患者的住院出血风险评分系统[5],所选用12个参数多与既往预测院内出血风险的评分参数重合。该评分首次纳入“既往在家中使用华法林”作为参数,并将CRUSADE评分针对的以NSTEMI患者为主的老年群体扩大到整个AMI群体。但该系统的出血定义与其他评分不同,所涉及参数较多、计算复杂,从而降低了临床应用的简便性。


二、院外出血风险模型


  1.PARIS出血风险评分  2016年发布的PARIS出血风险评分[6]是首个预测院外2年内的出血风险模型,还可对缺血风险进行评分,有助于预测DES PCI术后缺血和出血事件的风险。但该评分几乎所有患者均未使用更有效的P2Y12抑制剂,且DAPT的时长为非随机化模式,不能代表实际应用中不同DAPT的停药模式。因此,PARIS评分尤应在使用新型P2Y12抑制剂的大样本人群中进一步验证。


  2.PRECISE-DAPT出血风险评分  2017年Costa等提出新型PCI术后出血风险评分仅包括5项参数[7],首次纳入了“既往出血史”,并将患者抗血小板治疗药物扩大到新型P2Y12抑制剂,可有效预测PCI术后12个月内发生的出血风险,并可预测口服新型抗血小板药物的出血风险。目前该评分用于指定双联抗血小板治疗已被国际准则所认可。多数STEMI老年患者的PRECISE-DAPT评分高于出血风险推荐分界点(分数≥25),故有必要调整老年ACS患者的PRECISE-DAPT评分,使用不同分界点优化不同年龄阶段亚组的评分标准[8]。由于普拉格雷仅适用于低出血风险患者,故该模型对应用普拉格雷的患者预测能力有所欠缺。


  3.BRIC-ACS出血风险评分  BRIC-ACS出血风险评分用于预测ACS患者PCI术后1年内的主要出血事件,包括9个参数[9]。它是第一个在中国开展的用于评估接受PCI治疗的ACS患者主要出血风险的研究,为我国缺血和出血风险较高的ACS患者提供了预测工具。但该研究存在样本小、部分出血相关变量缺失、接受替格瑞洛治疗的患者样本量小等不足。替格瑞洛和氯吡格雷治疗疗效和安全性的比较有望在BRIC-ACSⅡ期注册中进一步得到验证。


  我国目前缺乏对现有国外相关出血风险模型的大规模、多中心的验证队列和根据中国人群特点所建立的出血风险预测模型,因此验证并建立适合中国人群患者的ACS及PCI术后出血风险预测因素及相关模型、制定个体化抗栓治疗策略是我国临床工作亟待解决的问题。


参考文献:略


    2019/11/16 18:00:10     访问数:633
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