冠状动脉心肌桥合并近端狭窄病变的处理研究进展

作者:贾辛未[1] 
单位:河北大学附属医院[1]

  冠状动脉部分行走于心肌表层以下,称为壁段冠状动脉(intramural coronary artery),相应的表层心肌呈桥样压迫于壁冠状动脉表面,称为冠状动脉心肌桥(coronary myocardial bridge CMB),简称心肌桥。这种心肌桥的产生收缩期压迫,甚至可以持续到心脏舒张晚期,可使壁段冠状动脉的供血减少,心肌缺血[1]、急性冠脉综合征[2 3 4]、冠脉痉挛[5]、运动诱发的心律失常如室上性心动过速[4]、室性心动过速[6]、房室传导阻滞[7]、心肌钝抑[8]、一过性左心功能异常[9]、晕厥甚至猝死[10 11]等。


一 心肌桥的解剖特征

  心肌桥好发于冠状动脉的前降支[12 13],壁段冠状动脉一般长度范围为4-80mm[14 15 16]。其深度可表浅或深植于心肌之中,深度范围0.3-28mm,组织学上或表现为覆盖于前降支上的心肌纤维,也可以表现为深在的环绕前降支的纤维组织。这可能与胚胎期此段在心肌内的发育有关,另外和左室前壁易于发生心肌肥厚、左前降支走行易于发生变异有关。早期认为,冠状动脉心肌桥是一种良性预后的先天异常,但是,近年来的大量证据表明,冠状动脉心肌桥患者常常发生严重的临床缺血事件。冠状动脉心肌桥引起的心肌缺血的程度取决于心肌桥的深度和长度,可能与肌桥压迫引起冠状动脉功能性狭窄、也和肌桥近端冠状动脉常常继发性发生内皮功能受损或动脉粥样硬化斑块有关[17 18]。另外也和左心室前壁易于发生心肌肥厚、左前降支供血范围较大等有关。在上述病理生理改变的基础上,有可能并发冠状动脉的痉挛,加重心肌缺血[5]。


二 心肌桥的发生率

  尸检资料证实,冠状动脉心肌桥的发生率在40-80%之间。随着冠状动脉造影、血管内超声检查等多种冠脉检查方法的推广,冠状动脉心肌桥的发现也越来越多。选择性冠状动脉造影检出率为2.7-16%[19 20]。Ge等[3]用血管内超声(IVUS)检查发现心肌桥近段血管合并粥样斑块性狭窄发生率高达86%。说明IVUS发现肌桥的敏感性远高于选择性冠状动脉造影。


三 心肌桥的病理生理学特征

  心肌桥近端动脉粥样硬化斑块的形成机制,可能和壁冠状动脉受心肌桥压迫后产生血流梗阻、甚至返流,使其近端血流紊乱,形成湍流,剪切力的作用对近端冠脉内皮产生损伤,从而使近端冠状动脉易于发生动脉粥样硬化性病变、斑块侵蚀等。由于血流动力学原因[21 22 23],在心肌桥的近端和远端冠状动脉区域会产生低剪切力区域(WSS),而在心肌桥节段则为高剪切力区域。在心肌桥入口处,心肌收缩产生的高压缩力导致冠状动脉前向收缩波传导的突然中断,使局部血流模式发生改变,使局部低剪切力区域更加明显,加剧内皮损伤程度,促进动脉粥样硬化斑块形成(图一)。心肌桥近端生成动脉粥样硬化性斑块的另外一个机制可能源于心肌本身强大的机械力量以及由此产生的冠状动脉系统的运动和形变。特别是,心肌桥节段冠状动脉受压迫,在心肌桥两端的冠脉连接处产生成角状态,导致切应力场的不均质。由此产生的应力在促进斑块形成和斑块破裂中起到重要作用。在心肌桥节段,剪切力负荷的增加导致血管的负性重构[24]。在心肌肥厚等舒张期功能障碍时,此过程得到放大。另外,心肌桥节段冠脉和周围脂肪组织的分离,隔离了促炎因子、脂肪因子的心肌桥段冠脉的作用,也可能是使心肌桥节段冠状动脉不易发生动脉粥样硬化性狭窄、而近端冠状动脉节段则容易发生的原因之一[25]。


  病理学研究发现[26],冠状动脉心肌桥近段的冠状动脉内皮细胞多呈扁平状或卵圆形,表面粗糙,有虫啄样缺损,易于发生冠状动脉粥样硬化性病变;而壁冠状动脉内皮细胞明显被拉长,结构完整,内皮细胞几乎完全覆盖了基膜表面,不易发生冠状动脉粥样硬化性病变。这从超微结构的角度为上述发现提供了有力证据。而局部由于剪切力分布的紊乱诱发的炎症、粘附因子表达促进局部斑块的形成[27 28 29 30 31]。


  冠状动脉心肌桥的存在可导致心绞痛、急性心肌梗塞甚至猝死等一系列临床事件,但为何大多数心肌桥患者却长期并无明显症状呢?我们认为症状是否出现可能和是否合并肌桥前动脉粥样硬化性狭窄有关。我们既往的研究发现[19],壁冠状动脉近端发生动脉粥样硬化性狭窄者,临床主要表现为急性冠脉综合征。其中急性前壁心肌梗塞21.4%,不稳定心绞痛64.3%,无症状者仅占7%;而壁冠状动脉近端不合并动脉粥样硬化性狭窄者中,78.8%的患者无症状,仅约9.1%的患者表现为稳定劳力性心绞痛,12.1%的患者表现为不稳定心绞痛。如果对此类患者行敏感性更高的血管内超声检查(IVUS)或光学相干成像检查(OCT),可能会发现肌桥前的轻微动脉粥样硬化性狭窄或斑块侵蚀,抑或存在局部的血管内皮功能异常或痉挛[32 33]。因此,可以认为肌桥前是否存在动脉粥样硬化性斑块狭窄及斑块的稳定性是决定临床事件的主要因素。我们既往的研究还发现[19],在诸多相关因素中,肌桥压迫程度、脉压以及左心室重量指数与是否合并桥前狭窄显著相关,而与年龄、性别、收缩压、血糖、血脂、肌桥长度等因素无关。


  综合目前研究,心肌桥患者出现心肌缺血的原因大概有:1)随年龄增加(图二)、高血压和冠状动脉粥样硬化的进展,左心室舒张功能异常的出现,是心肌桥患者的本来失常的心肌血流供需关系发生进一步恶化。2)左心室肥厚的进展,加重心肌桥的压迫作用,导致冠状动脉血流储备降低。3)冠脉痉挛、微血管功能障碍或内皮功能异常合并存在。4)心肌桥近端动脉粥样硬化斑块的进展恶化心肌桥对血流的限制。5)心肌桥节段冠状动脉的负性重构进一步限制冠脉血流。所有以上因素不同程度参与心肌缺血的发生。


  最近研究发现,心肌桥不只在心室收缩期压迫壁冠状动脉导致远端心肌供血减少或中断,甚至可影响冠脉舒张中晚期供血(图三、四)[15]。这种持续到舒张期的管腔狭窄引起的血流动力学紊乱。表现为心肌桥节段冠脉的平均峰值血流速度(average peak flow velocity)和平均舒张期峰值血流速度的均显著增加,而收缩期血流变化不大。这表明心肌节段冠状动脉在收缩期和舒张期均存在紊乱,参与心肌缺血的发生。


四 心肌桥合并近端狭窄病变治疗中面临的问题

  对心肌桥近端冠状动脉合并严重的动脉粥样硬化性狭窄病变,支架治疗仍是指南推荐的选择。但是,有研究发现,对于心肌桥近端的狭窄病变,支架植入后主要心脏不良事件的发生率高于无心肌桥患者(34 35)。其原因可能和支架未能完全覆盖狭窄病变,或部分支架植入了心肌桥部位有关(36)。因此,如何优化此种情况下的支架植入,是目前临床面临的突出问题。


五 血管内超声指导心肌桥合并近端狭窄病变支架植入的优势

  冠脉造影曾经被认为是诊断冠状动脉狭窄的金标准,对于冠脉近端狭窄病变大于70%同时合并缺血表现的患者,其它部位稳定狭窄病变大于90%指南建议介入治疗,否则建议进行血流储备分数(FFR)检查[2016年指南]。但是,冠状动脉造影是二维图像,是以血管相对正常段直径为对照,来判定血管的直径狭窄程度的。由于动脉粥样硬化病变多为弥漫性、非对称性分布,即使多体位投照的情况下,造影上相对正常段的血管也不是正常的,容易导致狭窄程度的误判。对血管壁的组织结构、重构(正性、负性)、斑块的构成等也不能提高详细的信息。心肌桥的典型冠脉造影表现为节段冠状动脉在心肌收缩期受压、而舒张期恢复的现象,即“挤牛奶’现象[37]。心肌桥常合并肌桥前段冠状动脉粥样硬化性狭窄合并心肌桥存在时,支架直径、长度的选择、放置的位置能否充分覆盖病变而不突入心肌桥部位十分重要,如果判断不准确,会显著增加以后不良心脏事件的发生率[34,35]。既往的研究也已经表明,造影指导下放置心肌桥近端狭窄病变支架效果不佳,有1/3左右的位置不准确,突入了心肌桥内部[36]。后续心血管事件显著增多。


  血管内超声是利用一高频超声探头导管在血管腔内部进行探测,来显示冠状动脉血管及斑块的组织结构和三维的几何形态的微细解剖信息,可以更清晰的显示心肌桥的存在、其起始部位和心肌桥的关系。可以指导确立最佳的冠脉介入治疗方案,选择支架的大小和定位,确定治疗效果。在显示复杂冠脉狭窄的形态方面明显优于冠脉造影,已经广泛应用于指导复杂冠脉病变的介入治疗。血管内超声下,心肌桥呈现“半月现象”,表现为心肌桥内冠脉节段和心外膜组织之间的“半月状”或“眉毛样”无回声区域,并且贯穿整个心脏收缩期和舒张期[37]。血管内超声诊断心肌桥的能力不但显著强于冠脉造影,而且对于心肌桥近端动脉粥样硬化斑块的程度、位置的判定显著优于冠状动脉造影,对于选择支架的直径、长度和放置位置可精确的定位,有效指导介入治疗,优化介入治疗的效果。


  血管内超声可精确确定心肌桥段冠状动脉节段的起始位置,协助精确判断心肌桥近端冠状动脉的斑块负荷,从而准确指导确定支架植入的最佳起始着陆点,既能完全覆盖病变,又不突入心肌桥阶段内。Tsujta.K通过IVUS复查发现[36],在70例肌桥合并近端狭窄病变的造影指导下支架植入中,有24例(34%)支架过分突入了无狭窄病变的心肌桥节段中。


  血管内超声可区分处心肌桥近端冠状动脉斑块的负荷程度,面积狭窄程度,累及左主干情况,回旋支开口情况等,对涉及到的对角支开口形态、狭窄程度能最做出准确的判断,从而指导手术术式的选择,而优化了冠脉介入治疗的策略,和后期主要心血管事件的减少直接相关。


六 展望

  总之,血管内超声检查(图五)是目前常用的冠脉介入治疗影像辅助工具,和冠状动脉造影(图六)相比,它可以更精确的发现和诊断心肌桥,对支架植入定位有更准确的指导作用。这提示使用IVUS指导心肌桥近端冠脉支架植入可能会改善支架植入的近期和远期效果,减少以后的主要心脏不良事件。

 


参考文献:略


    2019/11/16 22:01:34     访问数:372
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