食管心电图对室速室房传导关系的分析与诊断

作者:李乔华[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

一、室性心动过速概述

  (一)定义
  凡起源于或发生在希氏束以下部位的心动过速称为室性心动过速。
  自发:连续3个以上;诱发:连续6个以上;


  (二)发生机制
  1.自律性;2. 折返性;3. 触发性


二、室性心动过速ECG特点

  (一) 室房分离
  (二)室性融合波、室上性夺获
  (三)额面电轴—无人区电轴(no man’s land)
  (四)QRS波形态
  (五)QRS波同向性
  (六)QRS波时限

  (一)室房分离
  室房分离诊断VT的特异性100%
  室房分离是鉴别VT和SVT的重要条件


识别室房分离的注意事项
  1. 室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别—肢体导联
                     ——风吹草低见牛羊


  2. 体表心电图具有一定的局限性:
  室速时频率快、QRS波过宽,心电图上常常看不到明确的P波。

 

  3. ESO可记录到高尖的P波暴露出室房分离,有助于识别,明确诊断。


  (二)室性融和波和室上性夺获
  约5%的几率发生室性融合波和室上性夺获。
  发生条件:(1)心室率<140bpm;(2)无室房逆传;(3)房室结下传功能正常。


  (三)额面电轴
  无人区电轴(no man’s land)
  当QRS波的额面平均电轴位于 -90 ° ~-180 °区域(西北象限,电轴极度左偏或右偏)
  10%的室速具有无人区电轴。无人区电轴诊断VT 的特异性100%


  (四)QRS波形态
  1、如QRS波呈RBBB图型:
  ①VT 时V1导联呈“R、 Rs” 型,R波时限>30ms;
  ②“丑征” (ugly sign) 1990-Moulton提出
  ③VT时V6导联R/S<1

  2、如QRS波呈LBBB图型:
  VT时V1导联r波时限>30ms,
  S波降支有顿挫或QRS 波
  起始至“S”的最低点> 60ms。


  (五)QRS波的同向性
  胸前导联
  ①正向同向性:VT:敏感性:60%~70%
  ②负向同向性: VT:特异性:100%


  (六)QRS波时限
  Akhtar提出具体诊断VT的标准:
  右束支阻滞:QRS>140ms;左束支阻滞:QRS>160ms;
  QRS波时限大于200ms,绝大多数为VT。
  特发性室速QRS波时限:120~140ms,甚至≤120ms。


三、食管心电图(ESO)

  是将食管电极放置于心脏后方食管内,相当于在左房后壁记录心外膜心电图,所以P波高大,形态近似于心内电图,且操作简单。

基础部分:最佳刺激部位

 

单极食管心电图

 

双极食管心电图

 

四、食管心电图对室速室房传导关系的诊断

  室性心动过速发作时经常出现激动从心室向心房的逆向传导。
  Kistin食管导联研究21例室速结果显示:
  1、室房分离 7例(33%);
  2、1:1室房传导10例(47%);
  3、室房传导阻滞4例(19%)。


  Wellens和Lie研究45例患者心电图:
   1:1室房传导29例(64%);
  当心室率很快时,室房传导较少见,7例心室率大于200bpm时,只有1例存在室房传导。

 

  Akhtar等报道的122例室速结果显示:
  1、室房分离55% ;
  2、1:1的室房传导25% ;
  3、室房传导阻滞20%;
  一个规律是室房逆向传导的RP间期为0.11s或更长。


  我院行食管电生理检查并确诊为室速者67例,结果显示:
  室房分离39例(58.21%);
  室房逆传28例(41.79%):
  其中:室房1∶1传导16例(23.89%);
  室房2∶1传导7例 (10.45%);
  室房文氏型传导5例(7.45%)。

 

  (一)ESO诊断室房分离
典型病例:
  患者男性,29岁,反复心悸 5年,再发加重5天。患者未行特殊处理,持续5天后症状自行终止。为明确心悸原因来我院食道调搏检查。

图1A:Ⅱ导联偶见P波,是室房分离还是室房传导?

 

图1B:ESO导联清晰显示P波与QRS波无关,心室率>心房率。

ESO诊断:室速—室房分离


  (二)室房1∶1传导
  室房1:1逆传:在室速中每个QRS波后伴随有一个P波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是倒置的,此P波是心室逆传激动心房形成的逆传P波。


  室房1:1逆传应与阵发性室上速(如AVRT)的房室1:1关系相鉴别。即使ESO也不易与室上速伴差传鉴别,可根据体表心电图特征和心房超速刺激能否终止心动过速进行鉴别。不能终止的考虑为室速,能终止的考虑为室上速。


典型病例2:
  患者女性,20岁,发作心动过速持续5天,当地医院诊断为PSVT伴右束支差传,用各种抗室上速药物治疗无效转来我院急诊科。

图2A:自发心动过速肢导联心电图—P波不明显


图2B:宽QRS波心动过速(V1、ESO导联)


  发作时示右束支传导阻滞型,ESO的R波后均可见P 波,呈1:1室房传导,RP>70ms,曾误诊为AVRT伴室内差异性传导。



图2C:S1S1超速刺激时,S1脉冲刺激起搏心房下传心室,使QRS波群变窄,停止刺激后不能终止心动过速。


  TEAP诊断:室性心动过速1:1室房传导。
  心内电生理证实为左室间隔室速。 


  (三)室房2∶1传导
  室性心动过速时因心室激动频率太快,房室结或心房还未脱离不应期,室房逆传时不能1:1夺获心房,表现为2:1室房逆传。


典型病例3:
  患者男性,41岁,阵发心悸1年,近9天发作频繁,本次发作持续2天。

图3A:自发宽QRS波心动过速12导联心电图,QRS时限140ms,频率176bpm,呈RBBB型,V1出现深倒的P波,每2个QRS波后出现1个逆行P波,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置,提示室速伴室房2:1传导。

 

图3B: V1和ESO导联同步记录,ESO的P波高大直立,表现为
2:1室房传导关系。


  (四)室房逆传文氏型
  室速时心室激动室房逆传呈文氏现象,室速在脱离房室有效不应期后,可沿希氏束-房室结逆传心房,逆传逐渐延缓,呈逆传文氏现象。


  室速发生文氏型逆行传导时,在ESO可清楚测量出逐渐延长的R-P间期,从而明确诊断;


典型病例4:
  患者女性, 27岁,阵发性心动过速3年。本次发作持续有6天,当地医院治疗无效转来我院急诊科,急诊食管心房调搏终止心动过速。

图4A:自发性宽QRS波群心动过速心电图(肢导联及V1导联)


  心动过速频率200bpm,P在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,aVR直立,为逆行P波,V1导联清晰的表现出3:1的传导形式,QRS波群宽大畸形,时限>0.12s,酷似室速3:1逆传。

图4B:自发性宽QRS波群心动过速心电图(V1、ESO)


  V1、ESO同步记录, ESO显示RP间期逐渐延长后脱落,呈3:2室房文氏型传导,而不是室速3:1逆传。


  (五)交替出现文氏型室房逆传及2:1室房逆传


典型病例5:
  患者,男性,40岁,心悸2年,再发加重2小时入院。

图5A:肢导联初看似室房分离


图5B:ESO心电图显示交替出现室房文氏型逆传及2:1室房逆传

 

小结
一、室速时重视心电图的几项100%效应
  房室分离:   100%室速
  无人区电轴:  100%室速
  胸前导联负向同向性:100%室速


二、ESO对室速的诊断作用
  因ESO的P波高大易于辨认,在诊断心律失常时有独到之处,已成为临床心电图重要的辅助诊断方法。


  1、对室速伴室房分离的诊断:
  ESO的P波不受室速QRS波群时限的影响,在宽QRS波群中脱颖而出,十分容易辨认,使有室房分离室速的诊断变得相对简单。


  2、对室速伴1:1室房逆传的诊断:
  室速伴1:1室房逆传应与AVRT鉴别,利用食管心房调搏超速刺激,心动过速能否被心房刺激所终止,不能终止时多支持室速的诊断。


  3、对室速伴2:1及文氏型室房逆传的诊断
  室速发生2:1逆传时,在ESO可清楚看到2个QRS波后1个逆行P波, R-P间期固定;
  室速文氏型逆传时,ESO可测量出逐渐延长的R-P间期,从而明确诊断。


    2019/11/20 19:19:40     访问数:313
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