引领未来冠心病介入治疗的未来方向,实现冠脉介入“零植入”

作者:崔连群[1] 
单位:山东省立医院[1]

一、冠脉介入“零植入”的意义

  针对目前的介入现状和不足,我们提出了“冠心病治疗零植入”的新理念。这可能是未来10年冠心病并介入治疗的方向。虽然,目前临床广泛应用的支架植入术,在救治危重患者中起到了重要作用。但支架技术存在一些问题,在手术时主要存在:(1)支架两远端血管撕裂,造成血管闭塞或出血等;常需要在撕裂处放置另一枚支架来治疗。(2)支架内血栓形成。(3)支架在脱载,如不及时去除,有可能造成栓塞的并发症,即使取出,往往需要价格昂贵的抓捕器等,并且需要较多的对比及注入、较大剂量的X照射,有时取支架往往造成血管壁损伤。支架不能送至病变部位且不能退出,需紧急外科手术。如支架在冠状动脉外脱载,随血流冲至腹腔或下肢动脉,此种并发症常无不良后果。(4)支架植入分叉血管病变处,使分支血管闭塞。(5)支架植入在有严重弯曲处,支架如意断裂造成血管突然闭塞。(6)在钙化病变处,支架不能充分张开,容易出现血栓盐并发症;(7)因支架术后服用双抗药至少12个月,长期服用抗血小板药物,引起出血的并发症。(8)植入支架后,血管失去弹性,(9)植入物导致晚期血栓;(10)另一方面,由于植入金属支架后,患者做>3.0T以上的磁共振检查受到限制。针对这些问题,我们授提出“冠脉介入治疗零植入”的理念。是对严重狭窄的冠脉病变先进行充分的预处理。使其血流畅通后,如果没有血管夹层和撕裂并发症时,再用药物球囊进行治疗。如果经预处理后,出现较严重的夹层和撕裂,便植入生物降解支架,最后降解为二氧化碳和水。血管内没有残存的异物。真正回复血管原来的功能。这将是冠心病治疗质的飞跃。这项课题肯定给患者带来新的的福音


二.开通CTO的手术策略

  理论上讲,开通CTO病变的意义PCI可缓解CTO患者心绞痛症状,改善心功能,并减少冠状动脉搭桥的需要,改善患者预后。但并不是所有的CTO患者都需要PCI,也不是所有的CTOPCI都能成功。但多数CTO患者适合介入治疗。除此之外,根据患者的年龄、体能需求不同,适应症也有所不同。综合美国ACCCT0介入指南,欧洲CT0介入指南和亚洲CTO介入指南,ACC2019年发布的关于CTO介入专家共识都没有明确给出那些患者需要做,什么,什么时候做,如何去做。我认为开通CTO病变的的策略是以患者的临床需求为主要依据。双向冠状动脉造影和冠状动脉CTA影像资料是制定手术方案、手术操作和器材的重要指导。以人为本,安全第一。反对以展现操做技术作水平为主,忽视患者的安全的做法。要精细权衡患者的危险,费用/获益比。手术时间/曝光时间、对比剂量等因素。


  手策略是能简不繁、破坏性要小。能用正向导丝技术完成的手术不用逆向导丝方案。尽量用AWE,RWE、ADR、RDR。对复杂多支血管病变:先处理供血范围大的闭塞支。后处理供血血管。如果先处理供血血管,发生闭塞时会导致灾难性后果。当一种策略穿过病变失败后,立即改用其他有效的技术以提高手术成功率、减少并发症。力求达到最优化的效果。丰富经验的专家和先进、器材科学的结合方能获得最好的结果。根据自己的工作经验和参考指南及共识,总结出CTO适应症如下:(1)药物难以控制的顽固性的心绞痛;(2)闭塞血管远端供血区存在大面积缺血但存活的心肌;(3)血管病变的解剖形态适于介入治疗;(4)PCI后再狭窄;(5)CABG后再狭窄;(6)失去外科手术的高危病人(chips)。(7)对chips患者的适应可适当放宽适。但必须具备完善的新设备。像新导丝、微导管,IVU,CTA,Stingray/Cromboss、旋磨、FFR和有效的新功能支持,像左心或全心辅助设备及心肺体外循环机等。同时,有心外科团队待命。


  特殊患者可考虑先开通受血血管。其适应症为,供血血管粗大,狭窄严重,血流明显受限,影响较大范围存活且缺血心肌供血,易于开通。并具备下列条件之一。(1)受血血管不易或不可能开通;(2)患者整体状况不允复杂长时间操作;(3)受血血管特征提示,操作复杂,风险高且成功率低。


三.分叉病变问题

  1)涉及至少两条血管,供血范围大
  2)目前没有真正的适合分叉病变的支架3
  3)没有完美的处理分叉病变的方案
  4)主支和分支口严重钙化,旋磨时边支保护问题


分叉病变处理原则
  1.大血管:crush,cullotte,
  2.主支血管支架,边支血管球囊。SKB技术
  3.主支血管支架,边支血管切割+药物球囊
  4.主支血管支架,小的边支保持畅通
  5.主支和分支口严重钙化,用大磨头只磨主支,边支开口得到处理
  6.注意主、次位置的转换,一定保证功能性主支血管畅通


四.Chips介入治疗策略

  Chips是指复杂、高危,有介入治疗适应症的患者。其特点是致死、致残率高,放弃或保守,短期内死亡或灾难性事件。合理准确处理,可挽救患者的生命。


复杂病例的分类
  1.患者的病情复杂
  1)总体病情
  2)心功能.肾功能、肺功能
  3)特殊体质:出血体质、波立维和阿司匹林抵抗;肝素诱导的PL减少


  2.冠状动脉病变复杂
  1)冠状动脉病本身就严重、就变复杂
  2)手术中出现的异常问题
  3)穿孔、夹层、闭塞、血栓、心肌内血中
  4)术后处理不当

 

  3.制定具体的个体化治疗方案
  1)同一个Chips病人有不同的治疗策略
  2)不同的专家对器材有不同的
  3)做到患者、器材、医生三者最佳的配合
  4)可能有不同的结果
  5)效益最大化:风险/获益/费用
  6)临床:症状、功能、生活质量、预后


    2019/11/22 9:16:35     访问数:252
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