急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗

  急性心肌梗死是一种致死率极高的心血管急症,严重威胁着人们生命安全。近年来,随着新药的开发及PCI技术的普及,急性心肌梗死患者的院内死亡率有所降低,但总死亡率并不乐观。


  目前我国急性心肌梗死救治的整体形式:直接PCI比例明显增加,溶栓比例明显减少,且早期再灌注不规范化。2014年发表自Lancet上的China-PEACE研究显示[1],2001-2011十年间STEMI住院人数增加4倍,而患者院内病死率并未明显下降。尽管我国十年间直接PCI比例有所上升,但溶栓比例明显下降。在我国众多的基层医院,也过度强调直接PCI,而忽略了溶栓的重要性,且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例严重不足[2]。同时,我国国情是基层医疗单位的STEMI急诊处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。


  STEMI救治的原则是时间就是心肌,时间就是生命。每延迟30分钟,STEMI死亡风险相对增加约10%。因此,STEMI救治应以就地、就近、即刻、及时、有效为原则,早期开通血管、缩短总的心肌缺血时间极为重要。STEMI发病3小时内的溶栓治疗效果等同于直接PCI的治疗效果[3],在有效时间窗内早期溶栓甚至优于直接PCI。特别是在基层医院中,溶栓治疗是机会性极强的窗口治疗,是时间有决定性意义的抢救性治疗,是STEMI早期再灌注的首选策略。


  溶栓治疗具有诸多优点:早期可在任何地点、任何时间开始,无时间延迟,操作简便,价格低廉,且早期再通率高等。可在第一地点、第一时间、第一速度提高再灌注成功率。


  然而,溶栓治疗在实践中尚存许多误区。首先,许多基层医生对于STEMI患者选择了非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶,溶栓再通率低,出血并发症高,失去救治黄金窗口机会。2015年中国STEMI诊疗指南建议采用特异性纤溶酶原激活剂[4]。特异性纤溶酶原激活剂,包括阿替普酶、瑞替普酶 、尿激酶原(普佑克pro-UK)等,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身纤溶活性影响较小,降低出血风险。其次,基层医生忽略溶栓治疗中抗凝的重要性,只溶栓,轻抗凝或不抗凝。STEMI患者溶栓后,如未予充分抗凝、抗血小板治疗,会导致血小板和凝血系统的反跳性高凝,形成“继发性易损血液”,不但再通效果差,极易导致冠脉开通后再闭塞。早期规范化抗栓、抗凝不仅可使梗死相关动脉(心外膜大血管)的开通率高,且具有保护微循环作用。我中心临床试验证实,早期溶栓优于直接PCI,可更好保护微循环,实现更佳心肌灌注[5]。抗凝抗栓是溶栓治疗的基础,溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行!无论溶栓还是PCI,即刻肝素化抗凝是STEMI救治的第一步。肝素化是STEMI治疗中最简便、经济、有效、可靠、迅速的抗凝治疗,肝素用法:溶栓前给予冲击量60U/kg(最大4000U)静推,溶栓后12U/(kg·h)(最大1000U/h)静滴,溶栓开始3小时后测定APTT/ACT,维持APTT50-70秒或ACT200-300秒,维持48小时,之后根据情况逐渐减量,换用低分子肝素。溶栓前肝素化,梗死相关血管开通率高;溶栓后肝素化,冠脉闭塞率低;PCI时肝素化可减轻血栓负荷,无复流现象发生少。在临床实践中,不能用低分子肝素代替普通肝素,通过监测凝血指标,指导肝素用量,无需过度担心出血。STEMI早期大多数患者存在高凝血栓倾向,第一支肝素引起出血的风险极小。STEMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态,全程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。


  溶栓是STEMI治疗的开始,而不是结束。STEMI患者如不能在首次就诊后120分钟内行PCI治疗,则须立即溶栓,然后在24小时内转运至可行PCI的医疗机构,并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗[6]。溶栓治疗可早期开通血管,是治疗前提,溶栓后冠脉造影或PCI治疗可有效评估再通情况,是结果。两者结合,可尽早行再灌注治疗,既缩短总缺血时间,又保证后续开通效果。


  STEMI救治是一个系统性工程,要注意避免短板效应,基础治疗,即刻抗凝、抗血小板治疗,防治恶性室性心律失常(室速、室颤—β受体阻滞剂+补钾),溶栓/PCI,再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护,防治并发症、减少早期心源性猝死等各环节互相配合。特别是溶栓治疗,作为STEMI早期开通血管的有效策略,其成功与否首先决定于救治时间早晚, 也决定于整体综合治疗的时效保证。


  对于STEMI患者来说,时间就是心肌,时间就是生命,早期心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间决定策略大原则。早期溶栓是我国大部分基层地区适宜的首选治疗方法,值得大力推广,溶栓联合PCI能将溶栓的时间优势与PCI的效果优势结合起来,优势互补是推荐适宜中国国情的药物结合PCI治疗方法。


参考文献:略


    2019/11/22 12:44:37     访问数:741
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏