腹股沟血管穿刺及并发症预防和处理研究进展

作者:林文华[1] 邸成业[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  股动脉/股静脉穿刺为心脏介入诊疗的常用入路,正确认识腹股沟的解剖及股动脉、股静脉在不同层面的位置关系是减少腹股沟介入诊疗术后并发症的基础。术后发生的主要并发症是假性动脉瘤和(或)动静脉瘘,多为腹股沟局部并发症,穿刺位置过高可能发生病情凶险的腹膜后血肿。笔者以腹股沟的解剖为基础,详细阐述如何正确穿刺减少介入术后假性动脉瘤和(或)动静脉瘘的发生,以及发生假性动脉瘤和(或)动静脉瘘后如何正确处理,减少因过度治疗而发生次生灾害的风险。


1 腹股沟解剖

  股三角(femoral triangle),位于股前内侧区上1/3部,为由肌肉组成的一个底向上,尖向下的到三角形凹陷区域,其上界为腹股沟韧带,外下界为缝匠肌内侧缘,内下界为长收肌内侧缘。股三角内的结构有股神经,股鞘及其包含的股动脉(femoral artery)、股静脉(femoral vein)等。腹股沟韧带中点深面三者的解剖位置关系为股动脉居中,外侧为股神经,内侧为股静脉。股动脉为髂外动脉向下至腹股沟韧带时的延续,股动脉下行至腹股沟韧带下方3-5cm处,于后外侧壁发出其最大分支股深动脉(deep femoral artery)和旋股外侧动脉后继续行向内下,两者向下移行过程中其间有股深静脉(或股静脉)在其后方走行(图1A,1B)。但股动脉和股静脉在腹股沟韧带下的不同水平,其左右关系和前后关系可能存在变异,导致穿刺股动脉或股静脉不易成功,甚至术后发生动静脉瘘或假性动脉瘤。基于上述股动脉/股静脉在不同层面的移行关系不同,行股静脉穿刺时穿刺位置过低时容易贯穿股动脉;穿刺位置过高时不容易贯穿股动脉但有发生腹膜后血肿的风险。

图 1


2 股动脉/股静脉穿刺

  股动脉穿刺常规采用Seldinger法,腹股沟韧带下方穿刺针穿破血管前壁进入血管内时,即可见血液从针尾搏动性喷出,再导入导引导丝并置入鞘管。有时因血容量不足或动脉弹性较好,即使穿刺针贯穿血管但仍无血液喷出,需逐渐退穿刺针才有血液喷出。股静脉穿刺常规也采用Seldinger法,进针部位为腹股沟韧带下方,动脉内侧,因静脉韧性较大但弹性较动脉低,多需穿刺针贯穿静脉壁,再负压逐渐退穿刺针才有静脉血流出。与股动脉不同的是,因股静脉(或股深静脉)在腹股沟韧带下方的水平不同,可位于股动脉后方,即使股静脉穿刺成功且可经穿刺针送导引导丝至股静脉,但有可能是贯穿股动脉或其细分支后再进入股静脉,为排除此种可能,可用在静脉内固定导丝的同时用5F、6F或7F鞘管由细至粗逐级扩张,观察扩张后出血速度及出血颜色,排除贯穿动脉的可能,如证实贯穿动脉,需拔除导丝和鞘管压迫穿刺部位不出血后重新选择穿刺部位穿刺。


3 股动脉/股静脉穿刺不成功时的处理

  股动脉因有搏动,容易定位,较易穿刺成功,患者严重动脉硬化、肥胖、低血压或血容量不足时,有时不易穿刺成功,此时可通过已经成功穿刺的桡动脉或对侧股动脉送指引导丝至拟穿刺的股动脉,X线透视下指引穿刺,可以增加穿刺成功率。此外,也可以在超声指导下穿刺,可增加穿刺成功率,减少穿刺并发症。与股动脉穿刺不同,股静脉穿刺进针部位根据股动脉搏动确定,但股动脉与股静脉的解剖位置可以存在变异,并且在腹股沟横纹下的水平不同,股静脉(股深静脉)可以位于股动脉的外侧、后方或内侧,穿刺不成功时,可以通过已经成功穿刺的颈内静脉、锁骨下静脉或对侧股静脉送指引导丝至拟穿刺的股静脉,X线透视下指引穿刺,可以增加穿刺成功率,减少误损伤动脉的风险(图1C,1D)。


4 股动脉/股静脉介入术后止血方法

  股动脉止血方法可以选择拔除鞘管后手法压迫,手法压迫时间取决于鞘管粗细和术中是否使用抗凝药物及剂量大小,压迫时间不同。消瘦患者、血压较高、使用抗凝药物时压迫时间应适当延长。当采用Angioseal缝合器缝合时,6F动脉鞘管建议选择6F缝合器,8F动脉鞘管建议选择8F缝合器;7F动脉鞘管如果选择8F缝合器缝合,缝合器需将原7F动脉口扩张为8F再缝合,有增加术后迟发出血及血肿风险,建议选择6F缝合器,缝合后手法压迫数分钟即不再出血,可以减少术后迟发出血及血肿风险。


  股静脉止血方法均采用拔除鞘管后手法压迫,压迫数分钟后不再出血。如果手法压迫数分钟后仍有鲜红色血液快速流出或喷出,为同时损伤动脉所致,未应用抗凝药时适当增加压迫时间可使血液凝固,不再有鲜红色血液快速流出或喷出,亦有可能是动脉血液经股静脉穿刺部位回流至体内而无血液经穿刺部位流出,但术后可能发生动静脉瘘。如果手法压迫数分钟后仍有鲜红色血液快速流出或喷出,同时应用抗凝药物尤其是心房颤动(房颤)射频消融患者(8F或8.5F鞘管),增加手法压迫时间血液仍很难凝固,需用弹力绷带加压包扎,术后容易发生迟发性假性动脉瘤和(或)动静脉瘘,此时动脉破口的闭合需要等待动脉及周围组织增生、包裹破口,时间较长,多为3-15天或更长。如果是房颤冷冻消融(15F鞘管),拔除鞘管后往往出血迅猛,手法压迫无法止血,多需要外科干预。


5 假性动脉瘤的处理

  股动脉介入术后发生假性动脉瘤,如果未同时应用抗凝药物,破口可通过血液凝固很快闭合;但如果同时应用抗凝药物,尤其是足量抗凝时,破口不易通过血液凝固闭合,需要等待动脉及周围组织增生、包裹破口,处理原则与房颤消融术后等同。房颤消融术后发生假性假性动脉瘤和(或)动静脉瘘,因同时应用足量抗凝药物,破口不易愈合,且可能失血较多,瘤体越大,越不容易通过压迫使破口闭合,随着时间的推移,瘤体周围的血液会凝固而形成局部硬结,形成硬结后再试图通过压迫使动脉破口闭合往往更加困难,而且局部形成硬结后长时间压迫会使硬结周围皮肤缺血发生坏死,继而发生皮肤破溃甚至感染风险。基于上述考虑,发生假性动脉瘤后应争取在硬结形成前对假性动脉瘤破口处进行压迫,避免血肿继续扩大。假性动脉瘤的瘤体周围形成硬结后,会一定程度上对瘤体有包裹作用,并且瘤体内会形成一定压力,使动脉-瘤体内的压力阶差减小,失血速度会减慢,随着时间的推移,失血速度会更慢直至达到压力平衡,不再有血液净损失。


6 血管超声检查对假性动脉瘤的预后指导价值

  与股动脉介入术后单纯假性动脉瘤不同,房颤消融术后假性动脉瘤可以同时合并动静脉瘘,此时部分动脉血液经动静脉瘘回流至静脉,这一部分血液未损失至体外,不会加重贫血。假性动脉瘤破口处收缩期血流速度越快,提示失血速度可能越快,反之失血速度可能越慢。破口处如为单向血流频谱,提示有持续血液净损失;如为双向血流频谱,提示舒张期瘤体内的血液可部分回流至动脉内,血液净损失相对较少。此外,假性动脉瘤瘤体越大,提示失血越多,反之失血较少,但皮下组织疏松患者,即使大量失血也可能不会形成假性动脉瘤,而是血液均匀向破口周围甚至整个患肢扩散。总之,根据血管超声检查评估假性动脉瘤的严重程度,需结合瘤体大小,是否同时合并动静脉瘘,破口处血流速度,单向血流频谱还是双向血流频谱等综合确定。


7 超声指导下压迫假性动脉瘤破口

  房颤消融患者发生假性动脉瘤后应争取在硬结形成前对假性动脉瘤破口处进行压迫,避免血肿继续扩大。假性动脉瘤的瘤体周围形成硬结后,即使在超声指导下压迫假性动脉瘤破口,因持续应用抗凝药物,破口不易通过血液凝固闭合,而需等待周围组织增生使破口闭合,耗时较长,而且长期压迫也存在使硬结周围皮肤缺血发生坏死,继而发生皮肤破溃甚至感染风险,可行性较低。


8 血常规对假性动脉瘤处理与预后的指导价值

  发生假性动脉瘤后监测红细胞和血红蛋白的下降速度,多数假性动脉瘤形成后随着时间的推移,即使假性动脉瘤破口尚未闭合,但瘤体周围的血液凝固后形成一定的压力可对瘤体包裹,使失血速度逐渐减慢,可每日监测血常规,待红细胞和血红蛋白不再继续下降,可认为假性动脉瘤已达临床愈合,病情稳定,不再需进一步干预。假性动脉瘤达组织愈合(破口闭合)需等待瘤体、动脉破口周围组织增生使破口闭合,需时较长,大部分病例临床愈合均早于组织愈合。


9 凝血酶在假性动脉瘤中的应用价值

  发生假性动脉瘤后监测血常规,如果红细胞和血红蛋白下降速度较慢或不再继续下降,证实血液净损失较少或已无血液净损失,即使假性动脉瘤破口尚未闭合,也不需进一步干预,无需使用凝血酶。若红细胞和血红蛋白下降较多时可适当补充悬浮红细胞,随着时间的推移,假性动脉瘤自然会达临床愈合。瘤体内注射凝血酶有可能将凝血酶误注射至血管内发生血管内凝血;如果瘤体内为双期血流,注射至瘤体内的凝血酶会在舒张期回流至动脉远端,仍有发生动脉内血栓形成的风险,因此假性动脉瘤患者使用凝血酶存在安全隐患,除特殊原因外不推荐使用。


10 是否停用抗凝药物的争议

  股动脉介入术后多数抗凝药物不是必须使用,在未应用抗凝药物的前提下,假性动脉瘤容易愈合。房颤消融术后发生假性动脉瘤停用抗凝药物也可使假性动脉瘤尽快愈合,但假性动脉瘤多为腹股沟局部并发症,多数不会发生威胁生命的压迫症状,失血过多时可适当补充红细胞,随着时间的推移均能痊愈。如果盲目停用抗凝药物导致左心房血栓形成继而血栓脱落栓塞至脑动脉、肠系膜动脉、冠状动脉、肾动脉等次生灾害,后果更加严重,处理更棘手,而且可能导致无法恢复的功能障碍,因此盲目停用抗凝药物不可取。


11 术肢制动的处理

  在瘤体周围正确压迫的前提下,不建议下肢严格制动,鼓励下肢定期主动或被动运动,主动肌肉收缩,适当翻身或半卧位,可适当减少患者卧床的痛苦。下肢严格制动除可增加下肢静脉血栓形成继发肺栓塞形成风险的次生灾害外,还会增加患者长期制动带来的精神及躯体痛苦,不可取。


12 外科切开处理的争议

  外科切开处理假性动脉瘤除会使局部皮肤延迟愈合、不愈合、形成疤痕外,还可能因切开处理而继发感染,后果更严重。假性动脉瘤多为腹股沟局部并发症,多数不会发生威胁生命的压迫症状,失血过多时可适当补充红细胞,除威胁生命的大出血外,不建议外科切开处理,随着时间的推移均能痊愈。


结语

  腹股沟介入诊疗术后发生假性动脉瘤和(或)动静脉瘘多为腹股沟局部并发症,且出血部位多为可压迫部位。除腹膜后血肿外,多数不会发生威胁生命的大出血及威胁生命的压迫症状,瘤体周围血液凝固后形成的硬结会对瘤体进行包裹,使失血速度逐渐减慢,随着时间的推移失血停止即达到临床愈合,等待组织增生使破口闭合后达到组织愈合。发生假性动脉瘤后及时监测血常规、血压、心率,失血过多时可适当补充红细胞。血常规是观察失血速度和失血量最好的指标,尤其是发生假性动脉瘤后如果血常规已不再继续下降,可不再继续压迫假性动脉瘤,过度压迫有导致压迫部位皮肤坏死、破溃及感染风险;更不建议外科切开处理、瘤体内注射凝血酶、患肢严格制动等,避免因过度治疗而发生后果更严重的次生灾害。

 


    2019/11/25 15:31:19     访问数:844
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