岁末回眸
——2019年心脏康复进展与回顾

作者:鹿庆华[1] 赵宏兵[1] 
单位:山东大学第二医院[1]

  2019年我国心脏康复事业继续保持蓬勃发展的态势,截止年末国内经审核的心脏康复中心已超过500余家。随着相关《专家共识》的公布,在指导各级医疗机构合理运用“五大处方”等干预方式,降低心血管病患者发病率及死亡率,提升生活质量方面起到了积极作用。


  今年6月,中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会颁布了《基于无创心输出量测量系统的心脏重症康复专家共识》。共识规范了无创心输出量监测系统的使用方法以及主要功能参数、意义及参考值,可广泛用于指导临床用药、加强液体管理、鉴别高血压及休克类型,为制定I、Ⅱ、Ⅲ期心脏康复处方、评估治疗及康复效果等提供了客观科学的依据。


  本年度中华医学会老年医学分会心血管病学组也颁布了《老年人体外反搏临床应用中国专家共识》,共识指出:增强型体外反搏作为一项无创辅助循环技术,在心电图同步触发下,对下肢及臀部的气囊进行序贯充气加压,通过多种机制改善了心脑肾等器官缺血。在老年心绞痛、心力衰竭、缺血性脑病、神经系统疾病、睡眠障碍、糖尿病及并发症、眼部缺血性疾病、突发性耳聋、男性勃起功能障碍、心理精神疾病等患者的疾病防治中起到了重要作用。同时该《专家共识》也为接受体外反搏治疗的老年患者,在安全评估、风险把控、制定个体化治疗方案等方面,提供了监测指标和评价方法。


  2019年冠状动脉介入治疗手术(PCI)依然是热门话题,有关PCI术后心脏康复的研究结果也大量发表。Ⅰ期康复是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教的关键时期。据陈丽娜等研究报道,PCI术后患者经Ⅰ期心脏康复干预后可降低血脂水平,改善心功能,减少心肌耗氧量及减少再狭窄。朱佳琪等研究报道,对PCI术后患者予以院内心脏康复可提高运动能力,显著改变不良生活方式。Ⅰ期心脏康复可提高左室射血分数和冠状动脉血管流量等心功能,还能提高心脏储备能力。钟玉等的研究显示,对PCI术后住院患者予以心脏Ⅰ期康复可改善心功能,提高患者运动能力,缩短住CCU病房时间及住院时间。邵利辉等对100例行PCI治疗的患者进行早期心脏康复治疗,结果显示早期康复组患者术后首次下床时间、首次下床活动时间、生活完全自理时间、住院时间均显著少于常规护理组,提示早期康复能够有效缩短患者PCI术后恢复时间。早期康复还能够有效降低术后不良心血管事件的发生率,对于确保PCI手术疗效具有积极作用。早期康复组患者治疗后SAS、SDS得分均显著降低,SF-36显著增加,提示早期康复能够提高患者的康复水平、改善心理症状,有效预防双心疾病发生,充分改善患者预后、提高生活质量,恢复社会功能,提高治疗满意度。


  在Ⅰ期心脏康复基础之上,积极开展Ⅱ期、Ⅲ期康复同样使病人获益。杨悦等研究PCI术后高危患者进行36次心脏康复治疗的数据显示,以运动为核心的Ⅱ期心脏康复治疗可使患者的血脂得到良好控制,运动耐力、心脏功能、肺通气功能均显著提高,焦虑、抑郁等心理状态明显改善。陈韵岱等通过对患者进行18 周的机构心脏康复结合6 周的居家康复融合式心脏康复模式对3 个月内发生的心肌梗死人群心肺运动功能和心理状态的影响观察,探讨了融合式心脏康复模式对心肌梗死患者心肺功能和心理状态的影响,结果显示该心脏康复模式可以有效降低心肌梗死患者的中心性肥胖,进而降低心血管病的危险因素。心脏Ⅱ期、Ⅲ期康复相对比较安全,对患者有重要意义,具有良好的社会效益,值得各级医院推广。


  在心理治疗方面心脏康复同样有效。赵海鸿等观察60例PCI术后老年冠心病患者,由康复医师为其制订个体化运动处方并指导实施运动治疗12周显示:治疗后的GAD-7 和PHQ-9 评分较治疗前有明显降低,说明融合式心脏康复对心肌梗死患者的焦虑、抑郁状态有一定改善。心脏康复可提高患者运动耐力,并能控制情绪波动、改善消极情绪,使患者以积极状态面对工作及生活,对提高其生活质量具有显著作用。


  除了介入手术患者,心脏康复对于心脏功能恢复同样有效。融合式心脏康复对心肌梗死人群设置了18 周36 次的机构心脏康复运动治疗,患者康复治疗后的VE /VCO2斜率明显下降,提示通气效率显著提高。研究结果还表明,与治疗前相比,治疗组患者的PeakVO2 /kg、METmax、氧脉搏均显著增加,提示患者心肌运动能力、心输出量、心脏储备功能、心血管效率、心肺功能明显提高。以便于对患者施行更好的医学监测,保证其治疗安全性; 同时结合居家康复模式,有助于提高心肌梗死患者依从性,降低医疗费用。马妮娜等观察在缺血性心肌病方面,患者接受常规治疗联合心脏康复疗法后LVEF、LVFS恢复明显好于单纯使用常规治疗患者:有效改善心肌的收缩功能。经心脏康复联合常规治疗患者QTd明显低于常规治疗患者;Tp-e可准确预测心源性猝死与恶性心律失常的现象,并能反映心肌跨室壁复极离散度。而联合心脏康复疗法治疗的患者Tp-e水平更低,可见ICM 患者给予心脏康复治疗能有效降低患者Tp-e,同时起到抗室性心律失常作用。


  不过,在如火如荼的心脏康复事业中也存在诸多问题。黄正丽随访了102例已经在医院进行一期康复的心血管疾病患者,发现,仅3例行门诊、院外康复,94名患者因为医保付费、单位报销的原因,没有进行门诊康复治疗;79名患者因为不方便往返医院,没有进行门诊康复治疗;67名患者觉得没有必要继续行康复治疗。研究表明,形成治疗不达标的原因中患者本身的因素74%,医疗体系23%,医师3%。虽然心脏康复作为一种行之有效的方法,在临床已经被广泛推广应用,一期康复的效果也得到广大患者的认可,但是一期康复患者院外康复开展的现状不容乐观,需要引起医务人员、政策制定者的高度重视。


    2019/11/28 13:58:43     访问数:289
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