中医药治疗心血管疾病的研究述评

  在我国心血管疾病诊疗实践中,中医药及中西医结合得到广泛应用,具有自身特点,并有确切疗效。但在国内相关指南中却少之寥寥,原因是缺乏符合要求的高质量循证证据和明确的作用机制。2017年,张运院士基于2006年—2016年发表的较高质量随机对照试验(Randomized controlled trial, RCT),系统评估了中医药对高血压、血脂异常、糖尿病/糖尿病前期、动脉粥样硬化性心血管疾病、中风、慢性心力衰竭的疗效和安全性,认为中医药可以作为心血管疾病一级和二级预防的补充和替代方法。但还需要进一步开展严格设计的RCT以评估中医药对心血管疾病患者长期硬终点的影响。既肯定了中医药的价值,又指明了研究不足和方向[1]。中医药缺乏高级别的循证证据已经成为制约其推广应用和深入发展的瓶颈,必须予以高度重视。循着这一方向,我们重点检索了中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org.cn)和美国临床试验中心(https://clinicaltrials.gov),追踪中医药治疗常见心血管疾病相关研究及成果报道,旨在把握当前研究趋势,分析中医药治疗的相对优势和特点,展望未来应用前景。


1 中医药治疗高血压

  中医药联合西医常规药物治疗高血压具有更好的疗效和安全性[2],不仅可以缓解临床症状(头痛、眩晕等),改善危险因素,提高患者的生活质量,还可以有效平稳地协同降压,可为不能耐受西药的患者提供另一种选择,且具有多靶点、多途径的作用特点和对重要脏器的保护效应[3, 4],但中医药对血压和心血管事件的长期效果尚不明确[5]。


  2010年以来有20余项中医药治疗高血压的临床试验注册,多数为RCT试验,样本量为60例至660例不等,干预措施包括中药汤剂(天麻钩藤饮、清肝滋肾方等)、中成药(松龄血脉康胶囊、养血清脑丸)及针刺等,主要结局指标包括即刻血压、24小时动态血压、血压达标率、SF-36量表等。这些临床研究设计较为严谨、规范,但主要结局指标为替代终点,缺乏诸如对死亡率、器官终末损伤、卒中、冠状动脉疾病和肾功能衰竭等硬终点的评价。


  目前,依托于不同行业协会发布的《高血压中医诊疗指南》[6]、《高血压中医诊疗专家共识》[7],较好地总结了既往中医药干预高血压的研究成果,可用于指导临床。


2 中医药治疗冠心病

  中医药治疗冠心病具有良好的临床疗效,在缓解心绞痛、预防冠状动脉介入术后再狭窄、防治再灌注后无复流、心肌梗死二级预防等方面具有一定优势[8-10],加载中医药能够改善冠心病患者的临床症状、提高生活质量、增加活动耐量、调节焦虑和/或抑郁、改善远期预后,具有良好的应用前景[11]。目前以硬终点为结局指标的高质量临床试验证据数量尚少。但是,芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的多中心随机对照临床试验。在全国16个省市88家医院募集了3505例合格病例,项目试验周期6年。结果显示在复合终点事件(心血管死亡、非致死性再梗死、非致死性卒中)发生率方面芪参益气滴丸和阿司匹林无显著差异,两者对心肌梗死二级预防具有相似的效果,芪参益气滴丸可作为阿司匹林抵抗及禁忌患者的替代用药[12]。


  2006年至今有120余项中医药治疗冠心病临床试验注册,研究对象包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗死等冠心病患者,多为RCT设计,少数为队列研究、注册登记研究、单臂设计,研究样本量多至4000例不等,干预措施包括中药汤剂(血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤合丹参汤等)、中成药(复方丹参滴丸、通心络胶囊、芪参益气滴丸、丹蒌片、速效救心丸、宽胸气雾剂等)、中药注射液(注射用血栓通、丹红注射液、注射用丹参多酚酸盐等)等不同剂型及针灸和穴位敷贴等,采用空白对照、安慰剂对照或阳性对照,主要结局指标有死亡率、复合终点(心血管死亡、非致命性心肌梗死、支架血栓、血运重建、缺血性脑卒中和因不稳定心绞痛住院)、TIMI心肌灌注分级、运动平板试验运动总时间、代谢当量、左室舒张末容积、心电图、炎症因子水平、血清超敏C反应蛋白水平、心绞痛发作频率、缓解时间、心绞痛症状积分、硝酸甘油停减率、西雅图心绞痛问卷等。目前仍有10余项以终点事件为主要结局指标的多中心临床研究在进行中,期待这些研究能够带来中医药治疗冠心病的高质量研究证据。


  依托于不同行业协会发布的共识/指南,如《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[13]、《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》[14]、《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识》[15]、《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识》[16]、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[17]等,对当前中医药治疗冠心病的临床证据、治疗经验从不同角度和层次进行了总结,均可作为临床和研究参考。


3 中医药治疗心律失常

  近年来鲜有新的抗心律失常药物问世,对传统抗心律失常药物疗效的质疑及不良反应的担心亦不曾中断。与此同时,中医药在抗心律失常领域的应用和研究较前均有显著增加。研究显示,中药可通过多靶点、多途径、多离子通道阻滞和非离子通道调节的整合机制,发挥调节心律失常作用,部分中药制剂如参松养心胶囊经实验及临床循证医学评价显示出了“快慢兼治”而无致心律失常副作用的整合调节优势[18]。


  2012年至今有7项中医药干预心律失常临床试验注册,均为RCT设计,研究对象为室性早搏、缓慢性心律失常患者,样本量最多达2400例,干预措施为参松养心胶囊、稳心颗粒、参仙升脉口服液等,采用安慰剂对照或阳性对照,主要结局指标为24小时动态心电图、室性早搏、平均心率等,这些试验的部分研究结果已发表。参松养心胶囊[19, 20]能显著减少室性早搏发生频率,并改善临床症状,还能够明显提高心动过缓患者心率且无明显不良反应。稳心颗粒治疗心律失常多中心临床研究结果表明[21],治疗房性早搏总有效率为83.6%,治疗室性早搏总有效率为83%,同时能缓解胸闷、心悸、乏力、失眠等症状,用药期间安全性良好。


  2008年中华中医药学会发布了《中医内科常见病诊疗指南(中医病症部分)心悸》[22] 、《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)室性早搏》[23] 对心悸病、室性早搏等病证的诊疗进行了推荐。《稳心颗粒治疗心律失常专家共识》[24]对相关临床研究证据及作用机制进行了系统总结,推荐其作为室性早搏和房性早搏的一线治疗,提示可能对心房颤动有效,可单独使用或与抗心律失常西药联合使用。


4 中医药治疗心力衰竭

  尽管现代医学治疗心力衰竭(心衰)的方法和手段不断丰富,但如何进一步降低心力衰竭患者病死率及再住院率,提高生存质量仍是当前研究的难点。在我国心衰临床治疗实践中,中医药因其具有增加运动耐量、提高生活质量、改善心功能的疗效特点而被广泛地加载应用,中西医结合已成为心力衰竭治疗中客观存在且为普遍接受的医疗模式[25]。已有系列系统评价表明中医药治疗心衰有效,但临床研究质量尚有待提高[25]。


  2008年至今有30余项研究注册, 多为RCT设计,研究对象包括急/慢性心衰、射血分数保留/减少心衰患者,样本量有多达5000例不等,干预措施为中药汤剂(益气活血方、益气活血利水方、养阴舒心方、益气温阳活血利水中药等)、中成药(芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、麝香保心丸、心宝丸、养心氏片等)、中药注射液(参麦注射液、参附注射液、注射用益气复脉(冻干))等,采用空白对照或安慰剂对照等,主要结局指标有复合终点事件、脑钠肽(BNP)、氨基末端B型脑钠肤前体(NT-proBNP)、6分钟步行距离、NYHA心功能分级、明尼苏达心力衰竭生存质量评分、中医症状积分等。部分临床研究结果已发表,第一个中医药治疗心衰的注册研究结果表明,加载中医药辨证治疗方案能进一步增加心衰患者6分钟步行距离,提高生活质量等[26]。芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的临床试验结果在JACC杂志发表,肯定了其能降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平,并能提高左室射血分数、降低复合终点事件(死亡、心力衰竭加重再住院等),产生了较大的学术影响[27]。另有研究表明,加载参附注射液能进一步改善心衰急性加重期患者心功能和临床症状,提高生活质量[28]。此外,加载芪参益气滴丸能进一步提高心衰患者活动能力等的研究结果也即将发表[29]。


  《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[30]、《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[31]、《规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识》[32]等总结了中医药治疗心衰的临床证据,汇聚了专家共识,提出了辨证要点,提高了心衰中医辨证治疗和研究的规范性。特别指出,正如《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[33]所期待,以病死率为主要终点的研究已在进行[34]。


5 中医药治疗心血管疾病的机制研究

  中医药应用于心血管疾病事件链的各个阶段,其多靶点、多层次的作用机制研究也在不断深入和广泛开展。中药治疗高血压的机制可能与抑制血管重塑[35]、阻滞Ca2+内流及释放[36]、减少神经递质的分泌、调节血浆内皮素-1、一氧化氮的平衡[37]、抑制血管紧张素转化酶的表达[38]、保护血管内皮细胞损伤等有关。用于治疗冠心病的中药具有抗血栓、抗炎、抗脂质过氧化、抑制内皮细胞损伤、调控L-型电压门控钙通道、促进血管新生、抑制心肌细胞凋亡等多种效应,其机制可能与调控血小板ERp57和αⅡbβ3蛋白质的相互作用、调控凝血因子Ⅶ[39],上调Bcl-2表达及下调Caspase 3的表达[40, 41],抑制血小板5羟色胺释放及升高胞浆Ca2+浓度、激活雌激素受体调节PI3K/AKt信号通路、 抑制心肌细胞凋亡[42]等多途径有关。用于治疗心律失常中药可调节心肌细胞膜上的钠、钾和钙通道[43, 44],具有Ⅰ、III类和Ⅳ抗心律失常药物活性,可以预防和减少恶性室性心律失常的发生,延长除极化后的不应性,预防或治疗心律失常。用于治疗心衰的中药通过舒张血管[45],调节神经内分泌细胞因子[46],抗氧化应激[47],抗炎[48],抑制细胞凋亡[49],抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统[50],降低心脏前、后负荷[51],减少心肌纤维化[52],延缓心室细胞重塑[53, 54]等机制发挥抗心衰的作用。


  需要指出,临床应用的中医药通常不是单一化学成分或化学部位,而是基于多组分的化学基础的中药复方,受限于技术原因,目前尚难系统阐释中药复方确切效应机制,还有待不断深入研究。中西药物相互作用的中西医结合药动学研究目前主要集中在中药和一些谱窄的西药如地高辛、华法林合用后产生的影响,仍需进一步拓展[25]。


6 小结

  中医药或西医常规治疗基础上加载中医药治疗,可通过多途径、多靶点、多层次、多环节干预产生整体调节的复合效应机制,达到改善心血管疾病患者临床状态,有效缓解气短、乏力、头晕、纳呆、多汗、失眠、便秘等主要和伴随症状,提高患者生活质量,这种改善是否一定能转换为长期获益,仍需要更多大规模、多中心、硬终点的高质量临床研究。近期,国家中医药管理局批准立项了中成药治疗优势病种临床应用标准化研究项目,基于当前研究证据在“循证为主、共识为辅、经验为鉴”实事求是原则指导下编制系列指南,其中《中成药治疗高血压临床应用指南》、《中成药治疗冠心病临床应用指南》、《中成药治疗心律失常(频发室早)临床应用指南》、《中成药治疗心力衰竭临床应用指南》即将发布,采用国际通用的GRADE证据质量分级方法对中医药进行了示范推荐,较好的总结了当前循证证据。下一步针对中医药优势病种,筛选优势中药,做好顶层设计,发挥行业力量优势,系统、深入开展高质量临床和基础研究,不断为中医药治疗心血管疾病提供更加可靠的临床证据和更加明确的效应机制。同时,也应继续重视名老中医经验的传承和总结,从中整理、挖掘新的、更有效的诊疗方案,进行科学评价,不断完善中医药干预心血管疾病的理法方药体系,获取令人信服的中医药疗效和安全性的科学证据,以更好地继承发展、推广普及以更好地服务患者。


参考文献:略


    2019/11/28 21:37:34     访问数:501
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏