心房颤动规范化治疗面临的困难和挑战

作者:刘凡[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  心房颤动(房颤)的规范化治疗包括:心律失常本身的治疗、抗凝治疗以及房颤危险因素和全身基础状态的治疗,三个部分缺一不可,共同组成房颤治疗不可分割、完整的治疗体系。但是,在真实世界房颤的治疗中常常会遇到一些问题,如:药物选择困难、治疗方案抉择困难、患者存在治疗矛盾等,使房颤的规范化治疗面临许多挑战。本文结合最新指南,就房颤治疗的规范方法和面临问题进行阐述。


1.房颤治疗“律”和“率”的抉择

  近年来,关于房颤发作时转复心律还是减慢心率的争论已不再进行。对于急性房颤来说,只要伴随血流动力学障碍,直流电转复是首选的治疗方案。无血流动力学异常的新发房颤、发作时间小于48小时的阵发性房颤,转复窦性心律是首选治疗方法。以快速心室率为主要表现的房颤、伴有心功能不全或发作时间超过48小时的房颤,首选减慢心室率治疗。对于慢性房颤,评估房颤的危险因素、心脏基础状况、抗凝治疗是首先要考虑的问题,寻找有无可去除、逆转的诱发和影响因素是临床医生接下来要面临的问题。转复窦性心律药物以传统和新型三类抗心律失常药为主。减慢心率药物以β阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂、洋地黄为首选。近年来,“大剂量”盐酸普罗帕酮顿服用于无结构性心脏病的新发房颤患者转复窦性心律,已写入2018 ESC指南中,并且获得I类推荐A级证据。目前在率和律治疗中存在的问题是:1急性期房颤转复窦性心律治疗中,用药量普遍不足,未严格按照负荷量、治疗量、维持量规范使用。2.静脉药物使用不足,胺碘酮、普罗帕酮、美托洛尔、地尔硫卓、西地兰都是减慢房颤心室率有效的药物,但是除了胺碘酮,其他药物静脉使用均明显不足。3.顿服药物很少使用,盐酸普罗帕酮对于无结构心脏病新发房颤,有较高的顿服转复成功率,但是绝大多数医生不会使用、不敢使用,特别是基层医务人员。4.抗心律失常药物特性认识不足,心律失常药物是一类较特殊的药物,同一药物不同应用途径发挥的效应不同,如静脉应用胺碘酮最初表现为β受体阻滞作用,长期使用或口服可以抑制钾通道,发挥三类抗心律失常药物作用。


2.抗凝是房颤治疗中不容忽视的环节

  心源性卒中是易发生致残、致死严重后果的卒中,心源性卒中的主要根源是房颤。在房颤转复的治疗中,发病48小时是时间截点,超过48小时的房颤,易发生血栓。目前,最新指南仍然推荐前3周后4周的抗凝预防、治疗血栓方案,但是随着房颤持续时间延长,转复窦性心律的成功率逐渐下降。目前诊断左房血栓的“金指标”是经食道超声心动图(食道超声),心脏CT是目前应用较为广泛的无创检查方法,国内普及率高,可诊断左房血栓,但是,目前指南并未认可心脏CT作为左房血栓诊断的“金指标”。然而,对于“金指标”食道超声排除左房血栓,房颤持续时间超过48小时的患者是否可以安全转复窦性心律,目前仍缺乏明确的意见建议和指南指导。当前,存在的问题是:1.食道超声检查国内普及率低,诊断水平差异大。高龄患者或合并心衰等严重疾病患者,无法常规接受食道超声检查,常常延误较好的转复窦性心律时机。2.左心耳形态多变, 据国内外报道,可命名的左心耳形态有7种之多,如果再遇到心脏形态学异常时,常常影响超声医生判断,局部血流迟缓、自显影等血栓前状态常被“诊断”为左心耳血栓,影响患者及早转复窦性心律。3.CHA2DS2-VAS评分是近年国内外指南推荐的非瓣膜病房颤卒中风险评分表,内容包括:心功能状况、高血压、高龄、糖尿病、卒中、血管病变等多个血栓危险因素,分值越高越需要抗凝治疗,然而,这些危险因素也多是出血的预测指标。因此,房颤抗凝治疗常常面临两难的抉择。近年,新型抗凝药研究不断揭晓,其使用方便、抗凝效果好、出血发生率不高于传统抗凝药华法林,是房颤患者非常好的选择,但价格仍然是目前影响国内患者使用的主要障碍。


3.房颤危险因素和全身状况的综合管理

  房颤是与年龄相关的老年病,也是与众多诸如:高血压、糖尿病、甲亢、心衰、OSAS、应激、中毒、酗酒、肥胖、紧张焦虑等多种危险因素相关的疾病,有些因素可控、有些因素不可控或很难控制。此外,房颤确切的发病机制、病理改变的发生发展目前仍然在研究探索中。房颤心房纤维化造成的心房心肌病是新近认识的疾病,还需要进一步深入研究。房颤消融治疗近年取得了可喜的结果,除了阵发性房颤可获得较药物治疗明显高的成功率以外,持续性房颤,甚至一些以往认为的永久性房颤中,部分患者仍可获得较好的结果。但是,不可否认的是,随着房颤时间延长,对心房电活动、机械功能的影响加重,房颤消融手术成功率低,复发率高。目前观点认为,阵发性房颤和持续性房颤在发生、维持机制及病理改变等方面存在差异,仍需要进一步深入研究。房颤患者全身状况特别是心脏功能状况是诱发、维持房颤的重要因素,房颤和心衰互为相关的危险因素,加重、恶化病情,同时影响药物选择及有效治疗。目前房颤合并心衰或心衰诱发房颤都是临床上治疗效果不佳、有效药物匮乏最突出的病症。近年,房颤上游治疗也是研究的热点,目前为止,指南提出可用于房颤上游治疗的药物有:他汀、ARB、ACEI,相信随着研究深入,更多的药物及治疗手段会出现。


  总之,房颤治疗已有明确的规范化治疗方案,虽然临床应用上会遇到许多问题、难题,按照指南推荐、掌握适应证,就可以最大限度为房颤患者提供安全有效的治疗方法。


    2019/11/30 12:54:37     访问数:225
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