肾去交感术治疗高血压年终盘点

作者:黄晶[1] 朱悫[1] 
单位:重庆医科大学附属第二医院[1]

  肾去交感术(Renal Denervation, RDN)治疗高血压在技术探索和临床试验均取得可喜进展,本文盘点年度RDN重要专家观点、技术进展和主要临床试验结果。


技术发展背景 

  随着Lancet上三篇前瞻、随机和安慰剂对照RDN治疗高血压的临床试验SPYRAL HTN-OFF MED、SPYRAL HTN-ON MED和REDIANCE SOLO HTN的发表,RDN治疗高血压的有效性问题基本明确。但2018年发布的成人高血压管理指南依然下调了器械治疗高血压的推荐等级。究其原因目前RDN技术在适宜病人选择、有效降压幅度、优化技术方法,以及消融治疗的靶标和治疗目标达成验证等方面仍存在不同程度瑕疵。可喜的是一些重要技术探索在本年度取得显著进展,使RDN技术日趋成熟,向着大多数医师和患者广泛接受的发展方向迈出一大步。


RDN治疗的适宜人群

  对于什么样的高血压人群适合RDN治疗,目前仍缺乏有效和可靠的检测方法和技术,但根据近期的临床研究结果,有专家总结出适合RDN治疗的人群,包括难治性高血压、药物治疗不耐受和依从性不佳的患者,明显高血压靶器官损害、以及初发高血压不愿用药而愿意接受RDN治疗的患者。由于SPYRAL HTN-ON MED和REDIANCE SOLO的高血压阳性治疗结果的公布为初发高血压患者的非药物治疗创出了新路,大大拓展了未来用RDN治疗高血压的应用空间。事实上,出来严密设计的安慰剂对照研究,反应实际疗效的非随机真实世界临床注册研究有更大的观察人群和更长的观察时间。尤其是GLOBAL Registry已注册2500余例患者,通过三年的观察,证实了RDN治疗高血压的持续有效性,并为多种临床状况的高血压患者治疗提供了宝贵的探索。

 

新的RDN方式探索

  由于经导管射频消融RDN治疗神经损毁深度有限,有学者认为不足的消融程度是影响射频RDN疗效的主要原因。为此Malfoud等学者研究了人类肾神经的分布规律,提出了多极多象限和在肾动脉远端和分支消融技术改进,使得后续的使用新的治疗方案和使用多极Symplicity Spyral导管的临床试验不断取得成功。与射频能量不同,超声能量可进行更深的组织消融,近期发表的第一个经导管射频与超声消融RDN头对头的临床试验(REDIOSOUND HTN)发表。结果表明超声导管只需要短时间肾动脉主干消融即可达到射频复杂主干加分支消融效果,由于超声无需在较细小的分支肾动脉进行消融,具有更好的潜在远期安全性。


  在本年度的ESC和TCT会议上报告了使用Peregrine System用酒精进行化学消融的临床实验结果。通过一年期的观察随访,患者的24小时动态收缩压平均下降超过10mmHg,但组内血压变化有较大的变异性,提示在技术方法上仍需进一步完善。此外一些新的探索技术如使用微波消融和进行主肾神经节干预等方法也在探索中。我国学者使用立体定向放射治疗的方法进行肾去交感的大动物实验也于近期发表,但疗效安全比似未显示出优势。


打开RDN的“黑盒子”

  目前RDN技术最为人诟病的是缺乏明确的治疗靶标及疗效达成验证,其治疗被称为“Block Box”程序。在今年的TCT会议上设立了“Sensing renal nerve activity before,during and after denervation” 专题。我国学者王捷和殷跃辉教授使用高频电刺激在肾动脉内用高频电刺激进行标测引导消融的工作进行了报告。他们发现以电刺激可在肾动脉内发现“热点”(血压增高)、“冷点”(血压降低)和中性点的现象,并据此对热点进行消融治疗,并在治疗后再刺激是否血压增高验证疗效。ConfidenHT System具有类似Enlig的四极射频消融系统,但其电极具有上述标测功能,从而能够提升标测的效率。研究发现使用不同电流时在不同血管段的升压反应不同,提示其技术细节仍需完善。


无创超声RDN进展

  无创超声肾去交感治疗技术由于不需要任何导管及射线进入体内,从而代表无创的未来发展方向,但美国Kona公司开展的无创超声治疗高血压临床试验WAVE Ⅳ 因未达到降压目标以失败而告终。究其原因是该研究使用的仍是第一代的体外超声消融系统,不具备标测及疗效验证能力。本研究团队研发并使用具有标测功能的新型无创超声消融系统,已在大动物模型取得良好效果,未来将为RDN技术提供新的诊疗一体化方法。


小结

  肾去交感术治疗高血压作为一项新技术,尽管质疑与支持同在,2019年的研究成果显示其在曲折中日益进步:基础理论的进展,技术和理念的更新,微创到无创的点滴突破,都预示着该技术的未来可期。越来越多的研究团队加入到探索RDN治疗高血压的队伍,我们有理由期待更多研究成果的揭晓。


    2019/11/30 13:05:56     访问数:244
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