PCI患者DAPT时长有望缩短吗?

作者:郭丽君[1] 
单位:北京大学第三医院[1]

  冠心病患者,无论是ACS还是接受PCI治疗的患者,均需要DAPT治疗以预防冠脉缺血事件再发。DAPT治疗的临床最初目的已经早期的CURE研究及近期的TRITON-TIMI 38和PLATO等临床随机对照研究证实,随着抗血小板作用的增强,冠脉缺血事件发生率也随之减少。在冠脉介入心脏病学领域,除了关注抗血小板治疗强度,同时还强调DAPT治疗时长。进入DES时代,PCI术后DAPT治疗时长的推荐,从最早期的3-6个月到2006年后的12个月,以至后期强调的对缺血事件再发高风险患者的12个月以后的延长期DAPT,都把焦点集中在控制缺血事件的风险。然而,DAPT治疗的弊端会增加出血风险,抗血小板作用越强、时间越长,出血风险越高。严重的出血导致的死亡风险等同于再发心肌梗死。因此,目前的PCI和或ACS的临床实践主张平衡患者DAPT治疗的再发缺血和出血的风险,实现患者获益最大化。


  为了精准平衡患者DAPT治疗的再发缺血和出血的风险,许多风险评估模型被引入临床,各种指南和共识也给出了相关推荐。但是,很多模型的构建仅仅考虑了患者因素,包括疾病状态和伴随疾病治疗需求、病变解剖学因素等,而忽略了PCI设备平台和操作技术的改进和提高,如支架平台和结构设计、腔内影像指导等。起初,基于DES术后内皮化延迟的考虑把DAPT时长推荐至12个月,而第二代DES的平台已由不锈钢更换成合金材料,结构厚度也倾向于薄壁化,而几何学设计更能提供理想的辐射支撑力,涂层材料也有更好的生物相容性。同时,临床也充分认识到DES术后晚期支架事件的发生机制众多,如支架获得性完全贴壁不良、新生内膜粥样硬化斑块破裂等,提示单纯延长DAPT带来的临床静获益效果有限。从减少出血的视角出发,临床期盼缩短DAPT时长。


  2019年的各大学术会议上发表了众多关于DAPT时长的研究,分别比较了缩短DAPT与标准12个月或更长时间DAPT时长的临床静获益情况。


  SMART-CHOICE研究是在韩国33个中心进行的一项前瞻性,开放标签,多中心,非劣效性随机研究,共入选2993例稳定或ACS接受新一代DES-PCI的患者。研究组患者在接受阿司匹林和P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷)DAPT治疗3个月后只接受P2Y12受体抑制剂至术后12个月,而对照组患者标准DAPT至术后12个月。主要终点为术后12个月的主要不良心脑血管事件(MACCE),包括全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点;关键的次要终点包括各个主要终点、心源性死亡、明确/可能的支架内血栓形成及BARC 2-5级出血。研究发现PCI术后DAPT 3个月后氯吡格雷等P2Y12抑制剂单药治疗在降低MACCE事件(2.9%与2.5%)上不劣于标准DAPT,且显著降低了BARC 2-5级出血(2.0%与3.4%)。TWILIGHT研究选择接受新一代DES-PCI的高危缺血患者,对完成阿司匹林和替格瑞洛DAPT治疗3个月而无缺血和出血并发症的患者进行随机对照研究,优效性检验随机入组后0-12个月的BARC 2和3及5级出血,非劣效检验随机后0-12个月的非致死心梗、卒中、全因死亡。研究发现高危缺血风险患者新一代DES-PCI后3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗显著降低BARC 2和3及5级出血风险,而并不增加再发缺血事件。STOPDAPT-2研究纳入3009例使用CoCr-EES-PCI的患者,1:1随机1个月与12个月DAPT组,非劣效性评估1年时心血管死亡,心肌梗死,明确的支架内血栓形成,卒中或TIMI大/小出血复合事件。研究排除了需口服抗凝药和有颅内出血史的患者。研究发现PCI术后1个月DAPT的临床静获益优于标准12个月DAPT(2.4%与3.7%),虽缺血事件复合终点有增高趋势(2.5%与2.0%,p=0.34),但TIMI大/小出血明显减少(0.4%与1.5%,p=0.004)。上述研究中均部分排除了高出血风险患者。真对高出血风险患者,缩短DAPT时长是否能带来更佳的临床静获益,更值得临床关注。


  长期以来,关于高出血风险的定义一直未达成共识意见。2019年5月,高出血风险学术研究联合会(ARC-HBR)在CIRCULATION发表了新的共识文件,定义了PCI治疗患者的高出血标准。ARC-HBR专家共识提出了高出血风险的20条标准,包括11项主要标准和6项次要标准(见表),主要标准被定义为1年BARC 3或5型出血发生率≥4%或ICH风险≥1%的出血风险因素,次要标准被定义为1年BARC 3或5型出血发生率<4%的出血风险因素。如果患者满足至少1条主要或2条次要标准,则可以定义为PCI术后高危出血风险人群。


ARC-HBR定义标准

 

  STOPDAPT-2 HBR亚组分析在符合ARC-HBR标准的高出血患者中发现,1个月DAPT显著降低出血风险(如图)。

 

  值得注意,缩短DAPT时长应该在优化PCI的前提下进行,包括优化患者选择、支架选择、影像学指导等。上诉的研究均选择了新一代的DES,特别是xience DES系列支架。


  纵观现有指南推荐和上述研究结果,PCI术后DAPT时长有望缩短,ACS-PCI患者指南推荐标准DAPT时长12个月,高出血风险患者缩短至6个月;慢性稳定冠心病PCI患者指南推荐标准DAPT时长6个月,高出血风险患者缩短至3个月。新的研究证据提示,高出血风险患者PCI后DAPT时长有望缩短至1个月。


    2019/12/1 17:17:11     访问数:240
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏