室速积分法诊断宽QRS心动过速的临床研究进展

作者:汪文娟[1] 
单位:中南大学湘雅三医院[1]

  临床上常见的宽QSR心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)主要包括:室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)、室上性心动过速(paroxysmal Supraventricular Tachycardia , PST)伴功能性束支阻滞或固定性束支阻滞以及预激性心动过速,这三种机制不同的WCT引起的血流动力学改变可能完全不同,其临床处理、药物治疗亦有明显区别,因此WCT的鉴别诊断尤为重要,目前已经提出了很多心电图诊断标准,但是每一个标准或流程法都有其局限性,难以达到一个非常准确可靠的诊断目标,如Brugada 流程平均诊断准确性为69%~78%,且未涵盖特殊人群如预激性心动过速。所以针对这些缺陷不断有新的诊断方法提出,2016年Jastezabski等学者结合以前的流程标准提出了一个新的WCT的鉴别诊断方法:“室速积分法”,现将近年来室速积分法诊断WCT的临床研究进展总结如下:

 

1.室速积分法单项指标诊断WCT的临床价值研究

  室速积分法有7项指标,除房室分离积2分外,其余每项指标阳性积1分,总积分为0-8分。

  (1)“V1导联QRS波有明显R波”为室速积分法中其中的一个指标,当V1导联QRS波的起始为明显R波时可积1分,其包括单相R波或伴R>S的RS波,单相R波可伴有或不伴切迹,但切迹不能发生在R波升支,尤其在R波升支较低部位不能出现切迹(可形成rsR型的室上速QRS波形)。这个标准是基于Sandler和Marriott的观察,后来Wellens等人证实了这一点。


  (2)V1或V2导联QRS波起始为r波,且r>40ms;该标准由Swanick和Marriott提出,随后由Kindwall等人证实。


  (3)V1导联呈QS形且S波前支或顶部有切迹;这个标准是由Kindwall等人提出的。


  (4)avR导联QRS波初始为R波;aVR中的QRS波必须以R波开始,包括单相R波(带或不带切迹波)、Rsr′ 波或R>S的RS波。这个标准基于Sandler 和 Marriott观察,由Vereckei 等用于avR诊断VT流程中。


  (5)Ⅱ导联R波达峰时间(RWPT)≥50ms;II导联R峰时间(RWPT)是指QRS波群起点至R波顶端垂直线的间距,即类本位曲折时间。标准:RWPT≥50ms诊断为VT, RWPT<50ms为SVT。这一标准是由Pava 等人提出的。


  (6)V1-V6导联无RS图形;从V1到V6只有QS、R、qR、qR、rSR’或其他QRS图形,而完全不存在RS波形。Brugada等人提出了该标准。然而,它包含了先前Marriott  及Coumel 等关于胸前导联的观察。


  (7)房室分离(包括室性融合波或室上性夺获)。在7项积分标准中,房室分离是唯一积2分的指标。


  在以往和Jastezabski等学者的研究中,房室分离特异性最高,因此室速积分法中将这个标准定为唯一一个积2分的指标。房室分离特异性高,一直被认为可以诊断VT。但为什么不给该标准积3分?Jastezabski认为,房室分离的特异性不是100%,在研究中,1000例WCT 中有2例室上速存在房室分离,其中1例为房室结折返性心动过速。有报道称,尽管心室活动正常,但在某些心房扑动中仍可观察到房室分离 。此外,还会出现评估错误(伪影、ST-T/QRS形态的变化)。


  诊断VT特异性较高的指标其次是avR导联QRS波初始为R波,同房室分离一样,特异性较高,但准确性及敏感性均不高。这与以往的研究相似。在Jastezabski对587名WCT患者的786例心电图(未包含预激性心动过速)应用上述7项指标诊断,房室分离的特异性、准确性,敏感性分别为97.1%、66.7%及50.7%。avR导联QRS波初始为R波该指标特异性、准确性,敏感性为97.1%、55.9%及34.3%。在包含了预激性心动过速的670例研究中,房室分离的特异性最高为100%,其次是avR导联QRS波初始为R波,其特异性96%。汪文娟等对30例预激性心动过速的研究中,特异性最高的亦为房室分离,但avR导联QRS波初始为R波的特异性屈居在V1导联为S波前支或顶部有切迹(特异性96.7%)及V1-V6无RS形(特异性96.7%)这二个指标之后。


  在Jastezabski 研究中,V1导联QRS波有明显R波,该指标的特异性亦较高,达到91.4%。 但在汪文娟等对预激性心动过速的的研究中,该项指标的特异性只有66.7%。


2.室速积分法积分值诊断WCT的临床价值研究

  Jastezabski在对684例WCT 的鉴别诊断中,积分值≥1,2,3,4诊断的特异性为63.2%,88.3%,99.6%及100%。因此将≥3分定为室速确定区,2分为室速诊断区,1分为室速灰色区,0分为SVT。Jastezabski等在对包含了特殊人群如预激性心动过速670例WCT的研究中,积分值≥1,2,3,4的特异性分别为22.2%,60.8%,96.1%及100%。汪文娟等对30例预激性心动过速的研究中,≥3的特异性为100%。


3.室速积分法与其他流程鉴别WCT 的比较

  Jastezabski等对786例WCT 研究中发现,室速积分法≥1的准确性、敏感性均高于Brugada 流程, aVR 流程 和 Pava流程,但特异性四者无明显差异。Jastezabski等对670例涵盖预激性心动过速的WCT进行研究,室速积分法≥1的特异性远远高于Brugada 流程和aVR 流程,但与Steurer algorithm比较无明显差别。


  汪文娟等研究发现:积分≥3分病例数为0,特异度为100%。研究结果与Jastezabski等学者的报道相似。积分2分的特异度虽然只有76.7%,但远远高于Brugada、Wellens和Vereckei等各流程法(50.0%、23.0%、20.0%,)P<0.05);按照特异度从低到高用Vereckei、Wellens、Brugada、室速积分法顺序将30例预激性心动过速逐一排除分析, 单一用Vereckei法分析,特异性为20.0%,但经Vereckei法排除预激性心动过速后的疑似VT患者再用Wellens分析,其特异性增加到40.0%,再逐一排除后用Brugada分析特异性为66.7%,最后剩下的疑似VT患者用室速积分法分析,其特异性增加到83.3%,但与单一用室速积分法2分诊断预激性心动过速的价值无明显差别(P>0.05),说明用各流程法逐步排除分析,能提高Vereckei、Wellens、Brugada等各流程法诊断预激性心动过速的特异度,但不能提高室速积分法2分的诊断价值。可见在鉴别预激性心动过速与VT 时,与其它流程法相比,室速积分法有不可比拟的优势。


参考文献:略


    2019/12/1 21:43:33     访问数:245
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