心脏神经消融术:心律学一个新兴的领域

作者:姚焰[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]

  自主神经系统通过维持交感-迷走神经的动态平衡影响心血管系统生理功能,对窦性心律和血压的维持均具有重要作用,事实上,交感神经或迷走神经的张力在很大程度上也影响着许多心律失常乃至晕厥和猝死的发生。其中,迷走神经张力过高会引起窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞等缓慢性心律失常及血管迷走性晕厥的发生。除了来自中枢的自主神经,心脏自身还存在固有的自主神经节丛(Ganglionated plexus,GP)1。


  作为一个新兴的领域,心脏神经消融术(Cardioneuroablation)通过对心脏神经节丛的标测定位及导管消融,抑制亢进的迷走神经,从而对难治性血管迷走性晕厥和迷走神经张力增高引起的缓慢性心律失常起到显著疗效。广义的消融还包括对星状神经节合作肾动脉交感神经消融以减少难治性室性心律失常的发作。

图1 心脏自主神经支配示意图
引自 Shen MJ et al. Nat Rev Cardiol. 2011;9:30-39.


  目前已知心脏至少有7组GP,其中5个主要GP分布于左心房肺静脉口周围,包括左上神经节(SLGP),左下神经节(LIGP),左侧神经节(LLGP),右前神经节(RAGP),右下神经节(RIGP)。心脏神经消融术的发展至今仅有10余年的历史,我们最早发现可以通过左房神经节丛消融术治疗VVS并获得超过90%的治愈率,自2012年起至今,已在JCR一区杂志发表4篇创新性相关论著,引起较大反响2-5。


  国内最早接受心脏神经消融术的10例难治性VVS患者,术前晕厥中位数3.5次 (2–20次),术后经过30 ± 16(13~55)月的随访,均无晕厥再发,该结果发表在2012年Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology杂志2。

图2 心脏神经消融术前后晕厥及晕厥前状态对比
引自 Yao Y, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:279-86


  随后,我们团队对57例接受心脏神经消融术治疗的难治性VVS患者进行长期随访(36.4 ± 22.2 月),进一步证实这一创新术式对难治性VVS的疗效达到90%以上3。


图 3 心脏神经消融术后晕厥及晕厥前状态
引自 Sun W, et al. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003471


  由于GP分布范围较广,且各GP之间可能存在复杂的相互影响,团队继续探索心脏神经消融术中各个靶点GP的生理功能及消融后中远期效果。2019年7月我们在心律学领域权威期刊Heart Rhythm首次报道:位于右肺静脉口前外处的右前神经节丛(right anterior ganglionated plexus,RAGP)可能是中枢神经控制心脏节律的枢纽,消融其会导致心脏交感神经张力明显升高,明显提升窦性心率,是血管迷走性晕厥和缓慢性心律失常的重要治疗靶点4。该研究回顾性入选115例确诊VVS并在我中心行GPs消融治疗的患者。通过解剖定位和高频刺激的方法来识别左房的GPs。RAGP消融可以在术中使心率从61.3±12.2 bpm提升至82.4±14.7 bpm (P < 0.001),而其他神经节丛消融只有迷走反应出现。通过21.4±13.1月的随访,106例(92.2%)患者无晕厥或前晕厥复发。Holter数据表明最慢心率在术后3个月、12月、24月均高于基线水平(P < 0.05),平均心率在术后12个月仍高于基线水平(P = 0.001)。

图4 心脏神经消融术术中心率变化
引自 Hu F, et al. Heart Rhythm. 2019 Oct;16(10):1545-1551.

 

图5 Holter 随访心率变化图
引自 Hu F, et al. Heart Rhythm. 2019 Oct;16(10):1545-1551.


  由于GP所在的位置为肺静脉及左房结合的心外膜脂肪垫组织,而作为房颤消融重要术式的环肺静脉隔离,经常因消融损伤到外膜的GP引起术中迷走反应。鉴于前期我们在心脏神经消融术中发现RAGP的独特作用,我们团队在2019年上半年完成了一项RAGP对环肺静脉隔离消融术中迷走反应发生率的影响的RCT研究。该研究入选80例阵发性房颤患者,随机分为A组(RAGP先消融组)和B组(RAGP后消融组),A组肺静脉隔离从右上肺静脉前缘的RAGP开始消融,B组肺静脉隔离从左肺静脉开始消融。两组发生迷走反射的比例是1/40 vs. 25/40 (P < 0.001),结果提示先消融RAGP可以有效抑制环肺静脉隔离时发生的迷走反应,增加房颤消融术中安全性。该研究结果发表在2019年12月Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology杂志5。

图6 环肺静脉隔离时消融涉及GP示意图
引自 Hu F, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e007811.

 

图7 术中发生迷走反应对比图
引自 Hu F, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e007811.


  虽然去迷走神经消融发展至今已经取得卓越的成效,但目前仍然缺少大规模随机临床试验进行验证。一方面,目前国内能开展这一技术的医疗单位甚少,现阶段基层医疗单位的医生及患者对这一新技术尚不了解。另一方面,由于目前的GP定位方法及消融策略尚不统一,探索出安全有效的手术策略仍是目前的研究重点。此外,既往有心外科的研究报道提示,自主神经纤维切除后存在神经再连接现象,其中迷走神经的再连接平均需要1至3年,交感神经的再连接需要半年左右6-7。因此去迷走神经消融的远期疗效仍需要长期的观察随访。但随着我们对自主神经系统的摄入认识、消融能量的改进以及消融靶点的进一步明确,此技术的疗效将会进一步提高,有望颠覆性改变神经调节性晕厥和缓慢性心律失常的传统药物、功能锻炼及心脏起搏治疗策略。


参考文献:略


    2019/12/9 11:01:05     访问数:268
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