急性心脑血管病实施区域协同救治刻不容缓

作者:严金川[1] 
单位:江苏大学附属医院[1]

  急性心脑血管病(acute cardio-cerebrovascular diseases,ACCVD)是一组累及心脏、大脑及周围循环系统的急性临床综合征。系由于高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、高血压等导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。主要包括以急性胸痛和脑卒中为特征的二大类危重症,前者主要为急性心肌梗死、肺动脉栓塞及主动脉夹层等高危患者,后者包括急性脑梗死、脑出血及短暂脑缺血发作等急性脑血管事件。ACCVD具有高患病率、高致残率、高病死率及高复发率的特点。最新资料显示,我国现有心脑血管病患者有2.9 亿,每年有350万人死于ACCVD,占据人口总死亡的40%[4]。因心脑血管疾病诊疗支出的费用高达3000亿元人民币,远超欧美西方国家;到2030年死于心脑血管疾病的患者将增加至2000万例;进一步提升其救治能力刻不容缓,尽管急性心、脑血管病急救的关键技术二者存在差异性,但它们的病因、病理机制极其相似,急诊绿色通道相近;因此,构建新型区域化网络建设,在资源、信息、技术及人员等共享情况下,对ACCVD实施共同预防、共同治疗、共同抢救及共同康复等领域的协同体系建设刻不容缓。


1  ACCVD救治延迟现象严重

  我国每年新发ACCVD患者有200多万例,而在指南规定的时间窗内得到有效和规范治疗的不足30%,ACCVD的“救治延迟”现象非常严重,是其致死及致残率高的主要原因[5-6]。故解决这一问题刻不容缓。然而,与ACCVD救治分秒必争相对应的却是,我国现有医疗体制下医疗资源及技术分布的极端不平衡;中心城区医疗资源过度集中,基层及社区医疗资源相当匮乏,医疗技术水平低下,医疗质量不能满足患者基本需求,公众对该类疾病的临床表现缺乏必要的警觉与认识,最终导致多数患者不能在有效的时间窗内得到快速规范的救治,而致死或致残。因此,如何解决医疗资源分布和医疗技术差异的不平衡,快速有效的早期识别、诊断ACCVD,大医院优质资源向基层和社区前移延伸,及时启动院前急救或专家诊疗,成为提高ACCVD有效救治率,减少医疗资源紧张最重要和最迫切的问题。


2 我国ACCVD救治现状

  针对ACCVD致死及致残率高的特点,在急性脑血管病救治方面,我国早在2011年国家卫生部就提出脑卒中筛查与防治基地的建设,2015年6月,中国脑卒中学会进一步发起中国脑卒中中心的建设。明确提出,建立基于区域急救系统的接--转诊模式,制定脑卒中规范化诊疗的标准操作流程,构建中国脑卒中医疗质量持续改进模式,开展临床规范和健康教育培训。同样在急性心血管病的救治中,中华医学会心血管病学分会2013年3月开始筹备中国胸痛中心认证工作,目的是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道,提高救治效率。并于2014年4月公布首批5家单位获得资格认证,开创了中国胸痛中心建设认证工作,目前已有180多家医院通过认证,并在3年内全国计划建成1000家规范的胸痛中心。因此,脑卒中中心和胸痛中心已经成为有效救治ACCVD的快速绿色通道。然而,尽管这2个中心明显改善患者的救治效率,但两者信息、资源、设备及技术等不能共享,能否建立资源共享下的联合区域协同救治体系,成为众多专家关注的焦点。2015年3月17日国家卫计委下发“关于提升ACCVD医疗救治能力的通知”,明确指出:建立科学的“ACCVD”区域协同医疗救治体系,最大限度地缩短早期救治时间,提高ACCVD救治成功率。首次就ACCVD提出了区域协同救治体系的建立,为进一步多学科联合救治ACCVD提供了新的思路。


3 基于物联网区域化协同救治ACCVD

  区域化协同救治的核心是将区域内的医疗资源进行整合,建立首次医疗接触后的早期诊断,并从现场进行分诊,将ACCVD病患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗;要实施这一核心救治理念,物联网技术必不可少。物联网是近年来基于互联网发展起来的新的信息技术实用平台,通过该平台可以将患者的生命体征等常用监护、检验信息及病史通过3G网络实时传输到区域医疗中心,中心专家可以在院内多个电脑终端或手机上进行远程会诊和指导抢救[7]。该系统可以覆盖周边地区基层及社区医院,网络医院使用该系统对ACCVD患者进行实时监测时,可以现场远程指导需要转诊救治的患者。120急救车或移动CT脑卒中救护车上也可安装该系统,不间断将患者监护信息(包括心电生命体征、头颅CT图像等)传向区域医疗中心,专家对患者进行现场评估,患者进入救护车即可进行抢救治疗并启动脑卒中或胸痛中心,做到ACCVD救治的“无缝链接”。


  近几年我们在ACCVD的救治中积累了较多的经验,心内科作为国家临床重点专科,较早在国内实施急性冠状动脉综合征(ACS)区域化协同救治,在周边地区建立了8个二级网络医院,在江苏省内首家建立“基于物联网区域化协同救治ACS”的新模式,并在苏皖地区推广应用,使ACS患者“救治延迟”时间显著缩短,救治效率明显提高,该模式实施后患者平均住院费用减少9013元、平均住院时间缩短6天,耗占比与药占比分别减少6.9%和3.2%。住院病死率降低1.75%[8-12]。更为可喜的是,建立区域协同救治体系已经成为中国胸痛中心认证体系的理论基础,正是多年实施区域化协同救治ACS的临床探索,2016年及2017年我们连续获得中华医学会颁发的“ACS医疗质量金奖”和“ACS医疗质量持续优秀奖”,另一方面,作为国家首批卫计委脑卒中筛查防治基地和中国脑卒中中心,我们前期在本地区开展了大量的脑卒中高危人群的筛查工作,培训了2000余名临床医师,建立了脑卒中单元、急诊绿色通道、超早期及错失时间窗溶栓方案等,发现合并心房颤动的脑卒中患者早期(<4.5h)溶栓获益最佳[13-14]。这些前期工作为进一步构建ACCVD区域协同救治网络奠定了可行性基础。


4 存在问题及挑战

  尽管脑卒中和胸痛中心救治ACCVD效果明显,但仍然存在很多亟待解决的关键问题。(1)胸痛和脑卒中中心不能对接,资源、信息不能共享,两者互连互通的通道没有建立,亟需构建共享的新型区域化协同体系救治ACCVD。(2)急性心、脑血管病区域协同救治依赖的基本诊断设备不尽相同,前者是心电为特征的医疗信息,而后者是CT扫描及图像传输。(3)心脑血管疾病的病因、病理机制相似,急诊绿色通道相近;因此,在共同预防、共同治疗、共同抢救及共同康复等领域尚没有建立规范的流程和制度。(4)患者就医延迟是ACCVD救治延迟的重要一环。如何将区域化协同救治的触角深入到高危人群是当前信息技术的重点。建立高危人群的健康信息采集,使得中心医院的优质医疗资源得以有效前移和延伸。(5)宣传和患者教育的缺乏,增强大众对ACCVD疾病的认知,对提升区域化救治的网络实施效率极为重要。


5 评述及展望

  综上所述,以脑卒中及胸痛中心为基础,构建区域医疗中心指导下的三级ACCVD远程监测急救平台刻不容缓。


  (1)构建ACCVD区域化协同救治网络,提高数据支持和远程服务。

  ACCVD救治信息公享数据平台(即“云”端)的构建,各医疗单位在同一平台协同救治;建立ACCVD事件发生地与救治中心之间信息双向传输和移动PACS系统。以三级医院为一级节点;二级医院为二级节点;基层及社区为三级节点,以120救护为纽带,实现从社区、二级医院、救护车及救治中心多级联动急救模式。患者到达网络任何节点即实时监测,实现ACCVD急救资源快速高效响应。将ACCVD区域化网络协同救治深入到基层,做到医疗资源前移延伸的最优化配置。


  (2)优化院前急救与转运绿色通道,建立ACCVD信息数据库,规范救治流程。

  与120中心建立一体化无缝衔接协作关系,120中心救护车上备有ACS急救一包药(阿司匹林和替格瑞洛)及溶栓药物,所有车辆配备心电生命体征传输设备,并配备一定数量的移动CT脑卒中救护车辆,患者能够在救护车上完成头颅CT扫描,及时判断脑卒中情况。在不具备移动CT脑卒中扫描设备时,随车救护人员通过脑血管快速识别补中文STR原则(smile 要求患者笑一笑;talk 要求患者说一句简单话;raise 要求患者举起双手)判断是否为脑卒中,确定后应在患者到达脑卒中中心后30min内完成CT扫描。三级节点医院协同和对ACCVD救治过程远程监测指导,以早期筛查为起点,完善早期诊断、分拣、危险评估、院前急救、转运等关键环节,使患者能得到及时最优化救治。利用信息集成一体化平台,建立患者信息数据库及救治网络平台对内、对外门户系统。建立转运途中导引会诊系统,根据实时路况120车选择最佳路线,转运途中患者信息能实时传输到中心平台,专家根据患者传输的信息资料及时启动脑卒中及胸痛中心,实时指导现场进行溶栓等医疗照护,缩短救治时间。


  (3)ACCVD的宣教和无线呼救系统在高危人群布网

  通过ACCVD健康宣教,提高高危人群对ACCVD症状的早期识别与警觉,缩短救治延迟时间。通过网格化社区调研摸排,绘制区域内高危人群及个体分布图,对高危群体和个体建立基于智能家居的无线呼救系统或无线心电监护远程传输设备,使得呼救信号及远程监测信息能第一时间传输给ACCVD区域协同救治中心,中心医疗专家在第一时间启动应急预案,达到早期院前干预救助目的。


  (4)ACCVD区域协同救治持续改进

  定期召开各网点医疗单位协调会,在不同级别医疗机构建立信息共享云平台,便于数据总结及挖掘,解决运行过程中出现的问题。


  (5)ACCVD救治的体系建设

  尽管中心医院在ACCVD救治过程中不可或缺,但急性心、脑病协同救治的网络构建需要社会各界的关注,需要120急救体系的密切配合,更需要政府统一规划、在政策和资金方面给予大力支持。ACCVD救治的体系建设重于技术开展。


  因此,依托脑卒中和胸痛中心,构建区域医疗中心指导下能够覆盖基层社区及二级医院ACCVD远程监测网络救治平台。使ACCVD患者得到最优化治疗。实现ACCVD的早期筛查、院前及院内救治的无缝对接,从而缩短救治延迟时间,降低病死率、缩短住院日及降低住院费用,为ACCVD共防、共治、共救及共康的新型救治模式提供创新的模式。


    2019/12/11 9:49:12     访问数:211
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