慢性完全闭塞病变介入治疗技术进展

  慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion, CTO)介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI) 热潮在全球范围内持续高涨,国内也不例外。数年前手术量大的介入中心,有经验的术者CTO PCI成功率已经超过90%,日趋接近普通PCI成功率高限98%[1]。最近一年来,该领域并没有新器械、新技术和重大临床试验问世,但已有的前沿观念、新技法却在大规模的推广应用,将CTO PCI水平推上更高层次,成功率、效率普遍而明显地提升[2]。


一、冠脉血管结构内贯通的观念日益普及

  冠状动脉壁的结构分为三层:内膜、中膜和外膜。CTO是由于内膜粥样硬化基础上血栓形成和机化共同堵塞血管腔所致。CTO PCI开通后冠状动脉造影很难清楚而明确地显示冠状动脉管腔开通是由斑块内(Intra plaque)或者内膜内、绕道内膜下、或不同程度斑块内与内膜下贯通的。血管内超声(Intravenous Ultrasound,IVUS)可以明确贯通路径在斑块内,但对绕行于中层的、平滑肌中层、甚至外弹力层以内的具体路径,IVUS的解读并不十分明确地识别、判断,而统称之为内膜下(Sub-intimal)[3]。但不管是由斑块内,还是由外弹力层以内(Sub adventitia)贯通,贯通都是在血管结构( Vascular Structure)内完成的。由于外弹力层良好的弹性和完整性,只要球囊扩张和支架植入均在其内完成,则不会出现血管穿孔和破裂,即刻贯通的影像确切。事实上,以往纯粹以正向导丝通过CTO的患者,IVUS显示其通过路径不少绕行于内膜下;而以反向控制性正向逆向内膜下寻径技术(Reverse-CART)为特色的逆向开通患者和以Stingray球囊为基础的正向夹层重入技术(ADR)开通患者,理论上应该是完全绕行于内膜下,但亦有不少从斑块内贯通。不同程度的斑块内直接通过(Ture to Ture, TTT)与内膜下绕行,是CTO- PCI术的既成事实,往往很难主动或刻意的选择路径,但血管结构内的概念明确了CTO开通的真相,接受并主动应用这一概念。


二、ADR技术演变

  要确保开通CTO,正向、逆向和ADR三类技术相互支持,缺一不可。ADR是Antegrade Dissection Re-entry的缩写,意指有意调控正向导丝从内膜下重新回到CTO远处血管真腔,从而开通CTO。以Stingray球囊器械为基础的正向导丝重入技术(Stingray Based Re-entry)的核心器械是Stingray球囊,该扁平球囊到达登陆处血管壁时,一经扩张,必有指向真腔的管孔和与之呈180。对称的背离真腔的背面管孔,当找到Stingray球囊与管腔平行而呈“单轨征”的投照体位后,导丝在Stingray的方向与后座力辅助下,容易重入真腔。和以导丝为基础的重入技术相比,这种来自器械辅助的重入技术无疑极大地提高了成功率,而且该技术更容易传授和推广使用,故目前所谓的ADR,是指以Stingray为基础的正向导丝重入技术。


三、正向导丝技术的进步

  经典的平行导丝技术,“See- Saw”技术正在被双腔微导管支持下的“真正”平行导丝技术所替代。一旦确认首发导丝在血管结构内而所在路径不正确,沿之跟进双腔微导管,参照首发导丝的位置和走行方向,使用另一导丝寻找正确的路径或重入真腔微导管通过前进或后退双腔微导管,新导丝的穿刺与寻径能力明显提升。如发现第二条导丝虽然更接近正确路径但仍然不满意时,可以退回双腔微导管,沿着第二条导丝再次使用第三条导丝进行平行导丝技术操作。微导管辅助下的平行导丝对于CTO入口不清晰、恰恰位于大分支开口、平头入口者,或者发现导丝位于出口远处血管内膜下需要重新回到真腔者,特别有用[9]。


  Knuckle导丝可以在CTO节段斑块内松软结构内穿行,更容易绕过坚硬的斑块结构而进入内膜下,两种机制都可以保证导丝在极度迂曲、成角、走行方向不清CTO节段内通过而不至于刺出血管结构。对于难以通过导丝或其他器械的致密纤维化或严重钙化斑块者,Knuckle导丝帮助其绕行于内膜下而通过亦大有裨益,因此在拟行正向导丝或ADR重回真腔的病变,或行正向导丝接引逆向导丝的R-CART的患者,及早启用Knuckle导丝技术特别有用、有效。不过Knuckle导丝并不能保证其不进入边支血管结构,而只在主支节段内通行,因此从交叉垂直投照位确认其走行于主支而未进入小分支特别重要[4]。


四、室间隔侧支冲浪通过

  室间隔侧支是逆向通过CTO最常用也是最安全的逆向通道,一般认为侧支分级在1-2级者如无严重成角或非特别迂曲,逆向导丝一般都能通过。普通造影管的浅淡显影,可能会难以发现本来连续的侧支通道,而高度选择性侧支造影(微导管Tip injection)则会使一般造影显示不清或看不出的连续侧支的连续性和走行路径清楚更清楚。对于一般造影已经发现的连续性侧支,甚至造影未发现连接的0级侧支,调控导丝试探性直接通过即导丝冲浪(Surfing)技术越来越常用。


总结

  血管结构内开通CTO的概念日益普及并付诸实践,正向、逆向、ADR多技术日趋纯熟,流程图越来越深入人心,使CTO-PCI的成功率日趋接近普遍PCI。但如何选择最优化的手术策略,CTO-PCI适应症的选择、已有和新近使用的不同方法的远期疗效的差异,仍然有待于进一步的探索。CTO-PCI的热潮持续高涨,技术精进与疗效改善必须齐头并进!


参考文献:略


    2019/12/12 18:51:13     访问数:232
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