起搏电极导线管理2019

作者:何金山[1] 李学斌[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  随着心律植入装置,包括起搏器、体内转复除颤器(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT)在国内植入量的增加,电极导线故障成为一个愈发严重的问题。国外由于心律植入装置植入的工作开展的早,电极导线管理也就随着发展了起来,近10-20年,我国也在探索和完善心律植入装置电极导线的管理,以应对心律植入装置植入量的大幅增加,电极导线故障的病例急剧增多的问题。为加深大家对这一问题的认识,现就电极导线管理2019年的进展,进行简要综述。


一、电极导线故障不只是感染

  国内早期电极导线处理最常见的原因为感染,心律植入装置的感染按照严重程度依次可以分为浅表感染、囊袋感染、菌血症和感染性心内膜炎,上述感染类型中,除了浅表感染外,其他类型的感染均需要完整地移除起搏系统,在整个起搏系统的移除过程中,脉冲发生器的移除相对容易,难度在于电极导线。植入时间长,电极导线粗大复杂(尤其ICD除颤电极),合并感染者,往往黏连很重,电极导线和周围的组织发生明显的包裹和纤维化,拔除时心脏破裂、上腔静脉撕裂的风险明显增加。随着对感染认识的增加,国外电极故障的类型已经发生了明显的改变,从以感染为主变为非感染原因增加至50%,而在国内,目前仍以感染为主,但非感染原因的电极故障正在逐渐增加,包括电极脱位、穿孔、断裂和磨损等。以我中心为例,截止2019年11月,非感染原因电极故障的比例已增加至30%,其中以电极磨损、起搏阈值升高、穿孔和脱位为常见原因。起搏器感染和患者易感因素、植入医生经验、手术室无菌环境以及电极设计等有关,同样,非感染原因的电极故障,也涉及多方面的因素,包括血管穿刺的位置、电极设计的合理性和患者本身的因素等。预期在未来几年,非感染电极故障的比例会进一步增加,如何规范植入医生的技术,改善电极的设计工艺,以降低电极故障的发生率,是一个严峻的问题。


二、电极导线管理不只是拔除

  电极导线拔除是电极导线管理的重要方法和技术,但电极导线管理不等于电极拔除。对于包括囊袋感染、菌血症和感染性心内膜炎在内的各种原因的起搏器感染,电极导线拔除是I类指证,但还需要结合患者的具体情况进行获益风险评估,比如30几岁的感染患者,一般状况良好,选择电极拔除获益明显大于风险。而对于90几岁高龄,一般状况很差,预期寿命不足1年的患者,是否还需要电极拔除,患者能否从拔除当中获益,就是一个需要慎重评估的问题了。对于非感染原因造成的电极故障,获益风险的评价会变得更加复杂,因多数的非感染原因造成的电极故障,电极导线拔除并不是I类指证,此时哪些患者需要拔除,哪些患者不需要拔除,哪些患者拔除的获益大,哪些患者拔除的风险大,权衡起来并不容易,但有一个大的原则是不变的,考虑患者的未来,永远使得电极导线处于易于拔除的状态。


三、电极导线拔除需要使用工具

  目前锁定导丝、下腔装置和激光鞘等电极导线拔除的工具都已在国际上广泛应用,但国内仍有不少的中心,还处在尝试徒手拔除电极导线的阶段。的确,部分植入时间短,易于拔除的患者,经徒手拔除能够移除电极导线,但这只是个例,第一不能保证电极导线拔除的安全性,第二不能推广,遇到植入时间长的患者,往往不但不能拔除,还会为后续的处理带来麻烦。如何选用合适的工具,对患者的预后至关重要,比如一些患者一侧新植入了起搏器,对侧发生了起搏器感染,根据指南,两侧的起搏系统都应该完全拔除,但考虑我国的国情,主要是患者的花销,我们常常尝试保留新植入的电极导线而又拔除感染侧的电极导线,这种选择性拔除的病例,只能使用激光鞘,拔除感染侧电极,而又不损伤新植入的电极。激光鞘和机械扩张鞘在非感染原因电极拔除中也具有重要意义,部分患者植入时间长,在拔除电极导线后,植入侧的血管伴有狭窄,再植入时电极通过困难,此时激光或机械鞘可以起到建立通路的作用,为后续植入新电极,带来了极大的便利。多数的拔除病例,可以通过下腔装置拔除,相比国外,我国在下腔装置应用方面具有更多的经验,下腔装置拔除时虽不能选择性拔除电极,但其上腔静脉撕裂的风险明显低于激光鞘,也是很好用的工具之一。


四、电极导线拔除后的处理难度很大

  电极导线拔除后,接近70-80%的患者面临着再植入的问题,而再植入时首先考虑的就是有没有合适的静脉入路,有的患者双侧发生了起搏器感染,已没有静脉入路可用,有的患者静脉发生了狭窄,入路困难。曾于我中心就诊的1例诊断为长QT综合征的年轻女性,外院先在左侧植入ICD,后发生了囊袋感染,转移至右侧,1年后右侧再次感染,患者需要ICD保命,但已无植入ICD的部位,最后考虑其每次发作的均为室颤,需要除颤,而无起搏指证,我们为其植入了皮下ICD,术后ICD反复恰当放电十余次,皮下ICD的应用,挽救了她的生命,并于去年成功更换2代皮下ICD。对于具有起搏器植入指证,双侧均发生感染而静脉闭塞,没有静脉入路的患者,也可以选择无导线起搏器,期盼今年内无导线起搏器尽早在中国获批应用,以解决部分特殊病例。对于血管狭窄而没有闭塞的患者,进行静脉成形,或者在拔除时选择激光鞘,经鞘管同台植入新电极,也是不错的选择。这些技术的进步,为大量电极导线拔出后本来没有出路的患者,指明了方向,带来了希望。


五、电极导线管理仍是一个综合性难题

  电极导线管理,逐渐地发展为一个综合性的难题,其内容涵盖了起搏器植入、围术期管理、术后随访等多个环节,需要电生理医生、心内科医生、心外科医生和麻醉科医生的通力合作。首先在植入的环节,我们需要培养具有资质的植入医生,提高他们的植入技巧,这样后续的并发症才能减少,每年我中心举办的超过600人参与的起搏器学习班,目的正在于此。其次我们需要和起搏器工程师进行沟通和学习,来反馈给他们电极导线的设计存在哪些问题,有哪些地方需要改进,如何对电极导线的不良反应进行监测,我中心和北京市不良反应中心开展的电极导线不良反应注册研究,也是希望在这方面做出一些努力。当并发症真的发生后,对于必须进行电极导线拔除时,尤其面对着植入时间长,拔除困难的病例,不但需要电生理医生的拔除技术,麻醉科医生和心外科医生的支持,也是必不可少的。最后,拔除只是整个治疗方案上的一环,拔除结束了,但绝大部分患者面临着再植入的问题,和新植入相比,每一个再植入都是难题,新植入都是同样地顺利,但再植入却各有各的难题,解决再植入的困难,需要新工具、新方法,也需要多学科合作。电极导线管理,也不再是一项拔除技术,而是一个综合性“学科”。


  路漫漫其修远兮,吾将上下而求索,希望我们在电极导线管理的路上继续探索,为我国的起搏器植入患者,带来福音!


    2019/12/13 18:50:38     访问数:415
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