影像学指导下急性冠脉综合征诊疗策略制定

  急性冠状动脉综合征(ACS)是全球居民死亡和致残的重要原因之一,并已成为低收入和中等收入国家的负担。优化ACS的治疗策略,降低ACS患者的整体死亡率是全球心血管领域。


  随着影像学技术的不断发展,光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)因具有更高的分辨率,更清晰的显像、更精准的测量与定位而逐渐走向介入舞台的中央。相比于IVUS“雾里看花”式的成像,OCT能更直观地、更真实地反映动脉粥样硬化斑块的结构及特性,做出接近病理水平的诊断,显著提高临床医生对动脉粥样硬化斑块及血栓的认识。OCT是揭示各种病变的唯一可靠的在体成像手段,在OCT的指导下,我们对ACS这一疾病的认识和理解逐渐深入,对ACS患者的治疗及管理也有了更新、更好的理念。


OCT精准识别斑块侵蚀

  ACS最常见的三大发病机制是斑块破裂(plaque rupture, PR)、斑块侵蚀(plaque erosion, PE)和钙化结节(calcified nodule, CN),其他机制包括冠状动脉痉挛、夹层等。斑块破裂(占60-75%)是ACS的主要发病机制,通常出现在薄纤维帽粥样斑块(thin cap fibroatheroma,TCFA),其在OCT图像上的特征为脂质斑块的纤维帽连续性中断,并伴有空腔形成。若在罪犯病变处未检测到斑块破裂,需考虑斑块侵蚀(占30-35%)这一ACS的另一重要发病机制,且斑块侵蚀在年轻女性和吸烟患者中更常见。


  斑块侵蚀的基础病变通常为病理性内膜增厚和纤维斑块,且斑块中常有大量平滑肌细胞、糖蛋白和巨噬细胞、T细胞等少量的炎症细胞。此外,有报道发现斑块侵蚀的急性血栓形成与细胞外基质中各成分的分布相关。病理学上,斑块侵蚀定义为纤维帽完整,但有内膜的不连续,血管平滑肌的暴露和蛋白聚酶伴随血栓的存在,发生原因是冠状动脉内皮缺失及功能不良。OCT对斑块侵蚀的定义与病理学的定义有所不同。由于OCT不能识别单个内皮细胞,所以OCT诊断斑块侵蚀主要通过排除纤维帽不连续实现。我中心首次在体对导致ACS发生的斑块侵蚀特征进行了定义和分类。OCT-斑块侵蚀的定义和分类主要依据是纤维帽的完整性以及是否存在血栓。明确的OCT-PE的定义为:纤维帽完整未见斑块破裂,伴血栓形成,血栓下斑块可识别;可能的OCT-PE的定义为:①纤维帽完整,罪犯病变无血栓形成,管腔表面不规则;②病变处伴血栓形成,血栓处斑块结构不可识别,血栓近端或远端无浅表脂质、钙化。随着对斑块侵蚀的深入理解,治疗理念也在不断革新。


OCT改变传统治疗理念

  众多国内外研究发现斑块破裂与斑块侵蚀的临床特点存在明显差异:(1)STEMI患者多因斑块破裂发病,而NSTEMI患者常见于斑块侵蚀;(2)斑块侵蚀多发生于单支病变,而斑块破裂则经常发生于多支病变;(3)通过血清酶学检查发现与斑块破裂相比,斑块侵蚀导致的心肌梗死面积更小;(4)绝经前吸烟女性更易发生斑块侵蚀。


  目前针对ACS冠脉血栓的治疗方案主要有支架植入、血栓抽吸、溶栓治疗以及抗血小板治疗等。尽管斑块侵蚀和斑块破裂在临床特点与发生机制上均存在差异,在STEMI治疗指南对支架使用的推荐中,支架植入在中国仍为常规推荐。既往研究表明,支架植入对患者PCI后再狭窄率、心源性死亡率的降低大有裨益。但随着OCT对ACS发生机制的深入认识,斑块侵蚀患者的PCI受益很可能不同于斑块破裂的患者,因此我们提出疑问,支架植入是否适合所有ACS患者?


  我中心研究表明,斑块侵蚀的致血栓性及对溶栓治疗的反应不同于斑块破裂。斑块破裂中主要为红色血栓且血栓负荷较重,而斑块侵蚀中白色血栓多见且血栓负荷较轻,这提示斑块侵蚀可能对抗栓治疗更敏感。同时,斑块破裂和斑块侵蚀的预后不同,两者支架植入后内膜愈合模式有差异。OCT检测支架植入后内膜愈合情况显示,斑块破裂组内膜愈合良好,而斑块侵蚀组易出现内膜愈合延迟现象,且斑块侵蚀支架植入后再发血栓风险高。这提示斑块侵蚀而非破裂引起的ACS患者,可能不需要植入支架,相反,保守的抗栓治疗足以恢复血栓部位的血流,并使斑块侵蚀患者受益。斑块侵蚀完全不同于斑块破裂,ACS患者治疗模式应该基于病因制定,本研究结果为针对不同发病机制的ACS患者制定最优的个体化治疗方案、评估和预测患者临床结局提供重要的理论依据。


OCT优化斑块侵蚀治疗策略

  由我中心牵头,与哈佛医学院的Ik-Kyung Jang教授合作开展的EROSION研究受到了国内外的广泛关注。该研究结果显示,在405例可分析OCT影像的ACS患者中,103例(25.4%)为斑块侵蚀所致。在侵蚀斑块中,多数为结构稳定的纤维斑块,而在破裂斑块中,100%为结构不稳定的脂质斑块。即使同为脂质斑块,侵蚀斑块较破裂斑块的纤维帽更厚、脂质核心更小。此外,侵蚀斑块所致管腔狭窄程度更轻。我们对斑块侵蚀所致ACS且造影提示管腔狭窄小于70%的患者,采用单纯强化抗栓治疗方案,即接受阿司匹林和替格瑞洛DAPT、肝素治疗以及血栓抽吸替代支架植入。


  1个月随访结果显示,在55例复查OCT的患者中,47例(85.5%)达到研究主要终点,即双抗治疗1个月血栓体积较基线减少超过50%,管腔直径狭窄程度显著降低,最小管腔直径显著增加,其中22例(40.0%)无血栓残留。1年随访结果表明,单纯抗栓治疗即可有效降低血栓体积,增加血流面积,且无再梗事件及心源性死亡的发生,提示对于斑块侵蚀引发ACS的患者采用非支架抗栓治疗具有安全性和可靠性。


  该研究改变了目前对ACS采取“一刀切”的介入理念,为完善心肌梗死的救治体系提供了重要依据,25%的心肌梗死患者或将避免支架植入。该研究提示对于斑块侵蚀所致的ACS患者,如果残余狭窄不限制血流,可考虑采用抗栓治疗方案替代支架植入,即可有效降低血栓体积,增加血流面积,暂时或长久时间之内避免支架的植入。同时,患者可能减少支架植入的一系列近、远期并发症。


  OCT指导下的精准识别正是临床中准确判断动脉粥样斑块性质所需要的,这有助于准确识别ACS高危患者,同时对高危斑块进行分层,OCT技术的发展显著提高了ACS患者的诊断和治疗水平。一系列研究证实ACS患者治疗策略正在发生改变。对于斑块侵蚀所致的ACS患者,药物保守治疗替代支架植入治疗,是一种新的潜在治疗模式,这可能影响1/3 ACS患者的治疗,同时,中国将有30万患者从中受益。随着研究的深入,相信OCT对ACS治疗策略的选择将有更加重要的指导意义。


  2019年,腔内影像学欧洲专家共识第二部分在欧洲心脏病学杂志发表。从ACS临床诊断、治疗流程方向上进行了明确的推荐。强调了影像学在指导ACS诊疗方面的优势1

图片来自于European Heart Journal (2019) 0, 1–19 doi:10.1093/eurheartj/ehz332


    2019/12/14 10:31:06     访问数:233
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