高危复杂冠心病患者PCI血流动力学辅助策略

  尽管我国2018年介入病例已经突破70万例,但是对于冠脉解剖复杂尤其是伴有血流动力学障碍的患者的血运重建仍然是很多心血管中心及医生的禁区。虽然目前国际上对这类患者没有明确的定义,但近年来,随着介入技术及循环支持手段的进步,这类高危患者越来越受到心血管医生的重视。因此,国内外的心脏专家提出了“CHIP”这一概念。什么是“CHIP”呢?指的是“Complex High-risk and Indicated Patients”,就是高危复杂又有介入指征的患者。CHIP有两个层次的含义,其一是患者高危、复杂,不能耐受外科手术,包括三个方面1:1)冠脉解剖复杂,比如钙化病变、CTO病变、左主干病变、SYNTAX 积分 ≥ 33等,2) 伴有多种全身合并症,比如糖尿病、肾功能不全、慢性肺部疾病、严重瓣膜病变等,3)心功能严重受损或血流动力学不稳定,比如EF≤ 35%;其二是有血运重建的必要性,即血运重建能够改善患者的心功能、改善顽固性心绞痛、提高患者的生活质量,甚至改善患者的长期预后。以往多数临床研究将CHIP患者排除在外,最新的临床研究显示3, 4,血运重建能够改善缺血性心肌病、糖尿病以及多支血管病变患者的生活质量,甚至患者的长期生存率。这些结果提示,CHIP患者有可能从血运重建中获益。但是,对于这类患者的血运重建,我们最关心的是如何能其能够如何安全、顺利完成血运重建术。


  心功能严重受损或血流动力学不稳定是CHIP患者的重要特征,有的患者由于心功能差,完全没有手术机会;有的患者虽然勉强上手术台,PCI术中轻微、短暂的缺血都有可能出其循环崩溃,导致手术不能完成,甚至出现生命危险,如果术中出现并发症,比如无复流、冠状动脉穿孔等,上述风险将大大增加。因此如何保证CHIP患者术中血流动力学的稳定是手术成功及影响预后的关键。随着经皮血流动力学辅助技术的不断提高,使得这类患者的PCI顺利进行成为可能。目前的血流动力学辅助装置大致分为主动脉内球囊反搏(IABP)、Impella和体外膜肺氧合(ECMO)装置。IABP的工作原理是在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气球囊,大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力,降低心室舒张末压、增加大脑及冠状动脉血流灌注,减少心肌耗氧量。其缺点是不能主动辅助心脏,心输出量增加依赖自身心脏收缩及稳定的心脏节律,且支持程度有限,对严重左心功能不全或持续性快速型心律失常者几乎无效。Impella采用微小水泵将左心室血液抽吸到主动脉,辅助效果优于IABP,但是仍需要一定的左室功能。ECMO是将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用,维持人体脏器组织氧合血供,达到完全的血流动力学辅助,但是可能会增加心室舒张末压,从而增加心肌耗氧量。由于ECMO增加心室舒张末压,从而增加心肌耗氧量,从理论上讲,采用一种能够降低左室舒张末压的方法可能进一步改善ECMO的辅助效果,尤其是对于需要长期进行血流动力学支持,对于心室舒张末压增加敏感的患者。


  BCIS-1研究5纳入301例EF<30%伴有严重冠状动脉病变的患者,严重冠脉病变包括:1、Jeopardy 评分大于8分(多支血管病变);2. 左主干病变。但是排除无保护左主干等极度高危患者。主要终点为住院期间至出院后28天主要心脑血管事件复合终点。其结果显示,IABP辅助不能降低死亡、心肌梗死等复合终点事件。Protect II研究比较Impella 与IABP 在CHIP患者择期PCI有效性和安全性。该研究纳入452例CHIP患者,纳入标准包括:1、EF值小于35%的孤立血管病变和无保护左主干;2、EF值小于30%的三支血管病变。其主要终点是术中、术后住院期间、出院至随访30天的复合终点事件。复合终点事件包括全因死亡、心肌梗死、卒中、TIA、血运重建(PCI或CABG)、需要外科血管并发症、急性肾功能不全、术中出现严重的需要干预的低血压、心肺复苏、需要电复律的严重心律失常。其结果显示,与IABP相比,Impella能获得更好的血流动力学指标。虽然Impella不能降低30天的复合终点事件,但是有降低90天终点事件的趋势。由于Protect II纳入患者的解剖学复杂程度显著高于BCIS-1研究,我们推测于Protect II研究有获得阳性结果的趋势可能与其纳入患者的解剖学复杂程度有关。但是Protect II未明确限定纳入患者的解剖学信息,所以不排除这些患者的病变可能是A型或B型冠脉简单病变,这些病变可能不需要血流动力学辅助,因而可能不从血流动力学辅助中获益。从理论上讲,与Impella相比,ECMO会取得更好的血流动力学辅助效果,更能保证CHIP患者,尤其是伴有极度复杂冠脉病变的患者术中的手术安全,从而完全血运重建的可能性增加,因此可能使患者得到更多的临床获益。但是,目前仍缺乏ECMO在择期高危PCI患者中有效性及安全性的循证医学证据。目前西京医院心脏内科已经成功开展了60余例ECMO辅助下的的极度高危复杂患者的PCI,如果患者同时伴有左室负荷增加的风险,预计ECMO辅助时间长,那么将联合IABP的辅助,以降低肺水肿的发生。我们在选择患者时不仅考虑患者的心功能,还要考虑其解剖的复杂程度。这些患者包括:1、无保护左主干或孤立血管病变合并心功能EF值≤35%或NYHA心功能≥III;2、无保护左主干或孤立血管病变合并心功能EF值>35%, 必须符合两条或以上复杂操作标准;3、三支血管病变合并心功能EF值≤35%或NYHA心功能≥III级,且符合两条或以上复杂操作标准。复杂操作标准包括:1、左主干或孤立血管分叉病变需要处理双分支(包括支架及PTCA);2、钙化病变需要器械辅助或复杂操作(激光或旋磨等);3、严重扭曲需要器械辅助或复杂操作(guidezilla等);4、困难CTO(J-CTO评分≥2分)。但是,ECMO辅助下的高危复杂PCI仍需要更多的循证医学证据。


  总之,对于CHIP患者的血流动力学辅助需要综合考虑患者的心功能、冠脉解剖等因素。由于目前国内可供选择的血流动力学辅助装置仅有IABP和ECMO,对于极度复杂冠脉病变,尤其是需要进行复杂介入操作的无保护左主干或孤立血管病变进行ECMO辅助是非常有必要的,如果患者同时伴有左室负荷增加的风险,预计ECMO辅助时间长,那么需要联合IABP的辅助以降低肺水肿的发生。由于ECMO植入和运转过程中不可避免会出现系列的并发症,因此专业的ECMO团队的建设也非常重要。


    2019/12/14 11:00:37     访问数:233
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