知己知彼,百战不殆 —应该如何选择合适的CTO病例

  虽然CTO的开通效率和成功率较前有了明显提高,但针对CTO病变是否必要治疗,到底采用怎样的介入治疗策略,目前的指南和文献仍未能达成统一,因此,临床介入医生应如何选择合适的CTO病例,如何提高CTO开通的质量与安全性,评估开通CTO风险获益比,这是介入医生必须考量的因素,本章就如何选择合适的CTO-PCI病例以及手术过程中需要考量的因素进行简要阐述。


一、慢性完全闭塞病变血运重建的价值和挑战


  成功开通CTO病变可缓解患者心绞痛症状,改善左室功能,稳定心肌电活动,进而增强患者对未来冠脉事件的耐受力。虽然Decision-CTO研究得出最佳药物治疗和支架治疗对于CTO患者远期随访结果无显著性差异,但是Gerber、Galasia等人研究证实了成功的血运重建与生活质量(QOL)提高有关,可减少心绞痛发作频率,因此有效开通CTO血管,对于部分患者获益是显而易见的。当然,仅仅根据Decision-CTO研究结果是绝对不能否认国内外专家在CTO治疗方面所做的努力,但是也非常严肃的提醒我们,不是所有的CTO病变都需要介入治疗,是否也需要更多的临床试验和经验,借助更多的无创手段(运动平板试验,心肌核素扫描等)来确定那些患者能够从PCI中获益,针对性的实施更精准的治疗。


二、慢性完全闭塞病变血运重建需要考虑的因素


  在CTO的治疗中,除了关注器械的进展和技术的进步外,是否也需要选择合适的病例和适宜的病变,成功的CTO-PCI需要考虑两个因素,第一,患者状况,即患者是否适合手术(能否“上台”),第二,病变特点,即手术是否能够成功(能否“下台”)。总之,需要综合考虑患者基础条件、临床症状、冠脉造影特征、缺血负荷的评估以及存活心肌评估等,同时需要权衡风险/获益比,结合患者总体的临床情况来做决定。


  (一)患者因素:病人是否适合手术——能否“上台”

  1、临床整体状况的评估
  早期识别那些CTO患者能够“上台”,这可以提高PCI的成功率并降低并发症。主要需要评估患者心功能,肾功能和肺功能,对于EF值低于35%患者,可以考虑术中植入IABP或者ECMO辅助。对于肾功能不全患者,术前应该积极改善肾脏功能,术中严格控制显影剂用量,术后持续的水化治疗。同时,这类患者心脏代偿功能明显降低,术中耐受能力显著下降,全身血管条件差,CTO介入治疗容易出现并发症,死亡率高,需术前充分交代风险,制定周密的手术计划,必要时CABG也是一个理想的选择。


  2、存活心肌的检测
  存活心肌的多少是临床决定是否对冠状动脉慢性完全闭塞病变进行血运重建的关键。目前评价存活心肌主要方法包括: ( 1)超声心动图,( 2) 单光子发射计算机断层摄影(SPCT),(3) 正电子发射断层摄影(PET-CT),( 4) 核磁共振成像(MRI)。尽管方法多样,但至今,对于存活心肌的准确评估仍无定论,临床开展起来仍然比较困难。


  3、冠脉造影评价
  CTO病变严格意义来讲,所有的CTO病变都应该开通, 恢复冠状动脉的“本来面目”,但客观来讲,部分CTO病变开通价值有限,单纯从冠脉造影来看,以下情况需要积极治疗:(1)非闭塞血管向CTO血管提供侧枝循环,且自身存在潜在闭塞的可能。(2)CTO病变支配大范围的心肌且存在冬眠心肌,LAD-CTO开通后可以显著改善患者左心功能和运动耐力。(3)多支血管病变,非CTO血管行介入风险大,难度高,权衡风险,可考虑先开通CTO血管,但同时需要反复评价CTO病变在失败的情况下再次行其他血管介入的风险,如为高风险,应建议行外科手术。上述情况即使介入治疗操作困难,亦应该积极开通。但以下情形可不进行CTO病变的血运重建:(1)CTO病变位于血管纤细的末端或分支血管。(2) CTO病变区域内无存活心肌或者心脏功能明显受损,如LAD-CTO病变,心室造影可见明显的室壁瘤,前壁运动几乎停滞,开通LAD闭塞病变,对心功能改善几乎微弱。(3)CTO远端着陆区血管床细小或无分支血管,开通后供血范围改善有限。(4)右优势型的,LCX-CTO一般不建议开通,一方面LCX-CTO自身解剖因素开通难度大,并发症发生率高,另一方面,LCX供血范围有限,一般对心脏功能影响较小。(5)非闭塞血管向CTO血管提供粗大的、动脉化的侧枝循环血管,远端血管可达到TIMI 2级以上的血流,且自身血管无明显的狭窄,最常见的是心外膜侧枝循环,LAD向RCA远端发出侧枝。

图1:78岁女性,冠脉造影LAD-CTO,LCX细小,RCA近段30%狭窄,中远段大致正常,RCA向LAD发出III级侧枝循环,LAD血流达到TIMI 2级,左心室造影可见3*4cm室壁瘤,患者无心绞痛症状,未对LAD-CTO行介入治疗。


  (二)、病变因素:手术是否能够成功——能否“下台”

  1、病变情况的评估
  仔细复习阅读冠脉造影是CTO-PCI术前准备不可或缺的一环,除了观察闭塞近段入口是否清晰,闭塞段长度、是否存在迂曲、钙化,是否存在分支血管、闭塞远端的解剖结构以及侧枝循环情况,还需要关注CTO血管近段是否存在病变,冠脉开口如何?提供侧枝的自身血管是否存在病变等,除了应用冠状动脉造影观察病变特点,预测手术成功率之外,我们还可以参考CTO评分系统,比如J-CTO,CT/CL-RECTOR系统,在一定程度上可以预测手术成功率和指导手术策略制定,其中J-CTO评分是目前最常用的评分系统,证实了J-CTO积分对于预测30min内导丝通过病变的价值,但是这一系统对于预测CTO最终成功率的价值有限。


  2.影像学辅助检查
  CTO病变的影像学特点是制定CTO介入治疗初始策略的重要依据。IVUS在闭塞近端纤维帽模糊、开口不明确时对正向导丝技术具有重要指导意义,观察闭塞近段纤维帽是否有钙化,纤维帽厚度等,指导导丝的选择和血管路径的判断。另外,CTA可立体显示闭塞病变的走行方向与轨迹,闭塞段的钙化情况、是否扭曲、是否钝头闭塞、闭塞残端是否有分支血管;CTA显示钝头闭塞残端横切面的钙化范围与程度,有助于前向与逆向技术的选择;CTA对闭塞段及其前后的三维重建影像,可指导CTO-PCI术中体位角度的选择;CTA不能识别间隔支侧支循环,识别其他侧支循环,提供逆向介入治疗路径。尤其对于既往尝试失败的,搭桥术后的患者术前应该完善CTA检查。

图2:CTA术前评估CTO闭塞近段入口,闭塞段内路径和长度,钙化情况等信息


  3.术者经验和中心的设备
  CTO病变初始策略的制定主要包括三种,正向介入治疗策略,正向夹层再进入(antegradedissection re-entry,ADR)策略,逆向介入治疗策略,这些技术策略之间能否及时转换,主要取决于术者的经验和对于各种技术的掌握程度,对于某些高危复杂的CTO病变,术中往往需要足够的循环支持辅助,ECMO以及Impella等的辅助装置可显著提高手术的安全性,这些设备技术难度高,价格昂贵,部分心脏中心可能无法满足,这也是我们术前评估需要考虑的因素,因此,选择合适的CTO病例,不仅需要评估病变解剖特点和手术风险,同时也需要评估CTO团队经验和本中心的硬件设备,真正做到知己知彼,百战不殆。

图3 当前CTO-PCI治疗策略流程图


  (三)、多学科辅助和合作

  CTO病变相比其他病变而言,并发症更是常见,如紧急外科搭桥、冠脉穿孔、夹层、器械崁顿或滞留、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等,建立完善的CTO团队,多学科合作尤其心外科的后背支持就显得非常重要,能够及时,有效的处理,使并发症的危害降至最低,以便保证病人和医生的安全,同时其他学科的合作也十分重要,比如呼吸科,血液透析科等。高危复杂CTO患者,详尽的术前评估,合适的策略选择,以及术中及时的策略调整,多学科合作制定综合方案,使患者获益最大化。


  (四)、总结

  综上所述,CTO病变的介入治疗仍然是一个巨大的挑战,选择合适的CTO病变并使其获益比最大化,才能真正提高CTO病变开通的质量。由于CTO病变往往处于一个更复杂的临床环境:复杂的患者状况和复杂的病变特征,因此临床医生必须做好充分的术前评估(能否“上台”),制定合理的治疗策略,充分认识到开通CTO病变各个环节存在的风险(能否“下台”),决不能单靠一种思维或依赖某种技术,把握好手术过程中的每个细节,始终把患者的安全放在第一位,尽量做到综合评估选择CTO病例,规范化处理CTO病变,建立完善的CTO团队,做到真正的CTO病变个体化介入治疗。


    2019/12/18 8:20:34     访问数:346
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