OCT在冠心病介入治疗中指导价值

   冠状动脉造影(coronary angiography)一直以来被认为是诊断冠心病的金标准,但无论是相继出现的血管内超声还是血管内镜,由于分辨率较低和对一些特殊病变的识别率低等局限性,迫切需要一种新的影像学技术出现。
   光学相干断层成像(optical coherence tomography OCT)技术的出现,开创了冠脉内成像技术的新时代,其分辨率达10-20μm,是血管内超声的十倍左右,几乎达到了组织学水平。尤其是新一代频域OCT(frequency domain OCT)出现,使成像速度大大提高,成像更安全,图像更清晰,开创了OCT血管成像的3D时代。那么在介入治疗中,OCT能告诉我们什么呢?
1 PCI术前OCT能告诉我们什么
1.1 对斑块类型的判定
   斑块的一些重要信息可以通过OCT检测获得进而鉴别斑块是稳定斑块还是不稳定斑块。Yabushita H等对357个尸检获得的动脉粥样硬化血管节段进行OCT分析,将斑块分为三类:纤维斑块,纤维钙化斑块,以及脂质斑块,研究显示对脂质斑块和纤维钙化斑块OCT检测跟组织学相似的敏感性和特异性(分别是90%和92%;96%和97%);对纤维斑块的敏感性和特异性分别为79%和97%。
1.2 识别易损斑块
   尸检研究表明,冠状动脉急性事件的发生主要与冠脉斑块稳定性有关,而与冠状动脉狭窄程度并不呈正相关。解剖学研究表明拥有大的脂质核心,薄纤维帽富含巨噬细胞的斑块更容易发生破裂,在此基础上形成血栓从而引起猝死或急性冠脉综合症,因此此类斑块被称为易损斑块(vulnerable plaque, VP)。在OCT图像上,易损斑块的特点表现为:薄纤维帽(≤65μm),大脂质核心(>180o),巨噬细胞浸润,内膜侵蚀,内膜血小板聚集,浅表钙化等。在以上基础上,OCT定义了薄帽纤维粥样斑块(Thin cap fibroatheromas ,TCFA),即是指OCT图像显示脂核角度大于或等于两个象限以及纤维帽厚度小于65μm的斑块。
1.3 识别巨噬细胞
   研究表明斑块巨噬细胞成分直接与他们的不稳定性相关,OCT能够识别斑块中巨噬细胞的密度以及分布情况。巨噬细胞OCT图像所表现的是斑块纤维帽上的强反射信号。Tearney等人证明了OCT所采集的纤维帽上的巨噬细胞密度数据与组织学所获得的数据具有很好的相关性。在一项入选119个斑块的体内研究中发现,在不稳定型心绞痛心绞痛与ST段抬高心肌梗死的患者中巨噬细胞浓度明显高于稳定型心绞痛患者,并且在破裂斑块的近段的浓度高于远段的浓度。
1.4 识别斑块破裂
   根据破裂的斑块所在的血管,我们可以确定靶病变血管。OCT对斑块破裂的定义斑块纤维帽的连续性中断,并在斑块上形成空腔,如果仅仅是内皮连续性的中断,没有空腔形成,则称为腐蚀。在对41名ST段抬高急性冠脉综合征的患者的研究中,Kubo等人发现使用OCT能观察到73%的斑块破裂,IVUS观察到了40%,而血管镜是47%,显然,在观察斑块破裂上,OCT具有明显优势。
1.5 识别冠脉内血栓
   斑块的破裂将会导致局部血栓形成的风险。OCT组织分辨率高的特点同样对斑块破裂继发的血栓形成能够准确识别。Kume 等应用OCT对40人体尸检中的108条片段进行分析,通过组织学进一步对比证实定义了OCT观测中的血栓性状,从而区分红白血栓,将红色血栓定义为突入管腔中的组织为高反光信号,伴有无信号尾影的图像,而白色血栓则是突入管腔中的组织为强反光信号,低衰减图像。2008年我们的研究小组使用OCT进行兔颈动脉血栓动物模型的观察,随后将影像学与病理相对照,完善了Kume T对血栓的定义,同时使斑块和血栓的鉴别更加容易可靠。
1.6 钙化的检测
   OCT还可对钙化病变做出检测,其对钙化的检测敏感性和特异性与IVUS相似。OCT图像中的钙化病变变现为有清晰边缘的低密度区域,这个清晰的边缘与脂核的模糊边缘相鉴别。Jang IK 等人发现急性冠脉综合征的患者中钙化比例明显比稳定型心绞痛患者多。钙化的准确检测对选择再血管化方式是很重要的,高钙化斑块有着更高的支架贴壁不良。
1.7 对斑块进展的动态观察
   主要是评价他汀类药物对斑块的稳定作用,评价斑块的演变。
1.8 对斑块内新生血管的评价
   新生血管在OCT成像上的定义是≥3帧与官腔不相通的无信号管腔结构图像。斑块内的新生血管近来已经证实是斑块易损性的一种标志。它可促进易损斑块的进展,甚至可以诱发斑块内出血、斑块破裂以及一些并发症的发生。同时,新生血管已经被认为是动脉粥样硬化斑块进展的重要过程。然而,现在很少有影像技术能用于活体内动脉粥样斑块内的新生血管的观察。有关新生血管与易损斑块的研究受到很大的限制。OCT的出现为我们研究新生血管对斑块稳定性的影响带来了曙光。
2 PCI术后OCT能告诉我们什么
2.1 支架术后即刻效果评价
   通过 OCT可发现支架后许多细微结构改变如内膜撕裂,组织脱垂,夹层等,同时可以评价每个支架小梁的贴壁情况以及支架的膨胀效果,这是造影发现不了的问题,也是冠状动脉造影和IVUS所无法比拟的。
2.2 支架的随访
   目前对于支架的评价,OCT主要应用于以下几个方面:(1)晚期支架贴壁不良的评价;(2)支架内新生内膜覆盖的评价(如内膜覆盖率,内膜厚度,内膜面积以及内膜组织特性);(3)晚期支架内血栓的评价;(4)支架内新生斑块的检测;(5)新型可降解支架的研究。
3 OCT在特殊病变中的应用
   最近,OCT在一些特殊病变中应用凸显出其明显的优势,如在分叉病变支架植入过程中应用OCT能够观察到主支血管和分支开口处的斑块分布情况以及斑块成分,还可对分叉病变的主支和分支开口面积进行测量分析,这些信息都将对指引术者选择适当的治疗方案具有重要的意义。在一些慢性闭塞病变中,OCT能够区分闭塞的管腔和血管壁的不同层次,识别微通道,这些信息可以用来指引导丝穿过闭塞病变。另一方面,如果发生了管壁夹层,OCT能够区分真腔和假腔。
4 OCT在其他血管病变中的诊断意义
   OCT还可应用于肺血管病变,冠脉桥血管病变及外周血管病变的检测。
5 总结
   目前OCT在常规冠状动脉造影中已经越来越多地应用,并不断显示出其不可替代的成像优势,俨然从最初的替补位置提高到了主力。0.014英寸系统的引人无疑会促进OCT在介入心脏病学中的使用。血管生理学评价功能的整合有望提高OCT的竞争优势,因为这样可以避免使用不同器械带来的医疗费用的增加。与危险评分系统或生物学标记物检测联合应用,OCT可以用于病人的随访筛查,尤其是无症状的高危病人,这些病人接受一系列无创影像学检查后,阳性病人进行OCT检查,进一步明确易损斑块的特征,从而作为一种有效的一级预防手段。


    2011/12/31 10:38:25     访问数:2064
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2012/1/1 18:34:08
梁治中:verygood
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